NEJM: 围手术期免疫治疗——改善早期肺癌预后的关键？

癌症仍然是全球癌症相关死亡的主要原因。然而，新疗法的激增以及这些疗法在疾病早期的使用为改善结果带来了巨大的希望。特别是，免疫检查点抑制剂疗法，包括靶向程序性细胞死亡蛋白1和程序性死亡配体1的药物，在（新辅助）或（辅助）外科切除术之前或之后给药，现在被认为是早期癌症患者的标准治疗选择。最近，一些大型临床试验评估了围手术期（新辅助和辅助）免疫治疗，包括国际3期KEYNOTE-671试验。

在KEYNOTE-671试验中，患有II期、IIIA期或IIIB期（N2结期）肺癌癌症的参与者被随机分配接受四个周期的新辅助帕博利珠单抗或安慰剂，以及化疗（使用顺铂和吉西他滨或顺铂和培美曲塞），然后进行手术切除。参与者随后接受辅助帕博利珠单抗或安慰剂治疗长达13个周期。双主要终点是无事件生存率和总生存率。近800名参与者接受了随机分组；大多数（约70%）患有III期疾病。在25.2个月的中位随访中，帕博利珠单抗组未达到中位无事件生存期，安慰剂组为17.0个月（疾病进展、疾病复发或死亡的风险比为0.58）。帕博利珠单抗组24个月无事件生存率为62.4%，安慰剂组为40.6%。尽管在首次中期分析中，各组的总生存率没有显著差异，但总体生存率的Kaplan–Meier曲线似乎是分离的，这暗示了随着数据的成熟，生存效益可能会出现。值得注意的是，帕博利珠单抗组18.1%的参与者和安慰剂组4.0%的参与者出现了病理完全反应，30.2%和11.0%的参与者分别出现了主要病理反应。这些结果证实了先前研究的结果，即在化疗中加入免疫疗法会增加病理学完全反应和主要病理学反应。

然而，随着这些数据和类似试验的数据进入常规临床实践，许多问题仍有待解决。

新辅助化学免疫疗法是否适用于所有具有潜在可手术II或III期非小细胞肺癌癌症的患者？在这项试验中，1364名接受筛查的参与者中有797人（58%）患有被认为可以切除的II或III期癌症。在接受新辅助治疗的参与者中，只有81%的人接受了手术，这一比例与其他非小细胞肺癌癌症研究中的比例相似。关于哪些患者是手术候选人，以及哪些患者应该接受新辅助治疗和哪些患者应该立即接受手术的决定是复杂的。这些试验加强了癌症治疗的多学科性质，以及在多学科肿瘤委员会讨论治疗计划的必要性。

此外，治疗的适当顺序和持续时间是什么？辅助免疫疗法是否有额外的作用？该试验中的一项探索性分析显示，帕博利珠单抗组中没有病理完全反应的参与者（危险比0.69）和没有主要病理反应的参与者中（危险比0.73）在无事件生存方面有益处，这一发现表明帕博利珠单抗在新辅助治疗之外有潜在益处。然而，值得注意的是，该试验并不是专门评估帕博利珠单抗的相对贡献。未来需要进行随机试验来评估辅助治疗。

最终目标是为每位患者提供个性化的围手术期护理，以在不过度治疗的情况下实现治愈。因此需要进行强有力的相关研究，以更好地了解控制治疗反应和耐药性的分子机制。匹配的预处理活组织检查和治疗后手术标本的可用性为对这些组织样本进行“反向翻译”分析提供了一个独特的机会，用于生物标志物的发现，为未来的试验发展提供信息。此外，除了标准的护理成像外，还必须考虑可用于监测术后疾病状态的指标，特别是用于敏感检测最小残留病灶的基于血液的分析物。

结论：综上所述，目前需要同时努力广泛、公平地实施这些尖端治疗方法，以防止扩大肺癌已经存在的差距，并确保所有患者都能获得可能挽救生命的治疗。尽管问题和挑战仍然存在，但这项试验和其他试验正在解开改善早期癌症患者预后的钥匙。

原始出处

Lovly CMJNEJoM. 2023. Perioperative Immunotherapy—A KEY toward Improved Outcomes for Early-Stage Lung Cancer? Pages 560-561: Mass Medical Soc. DOI: 10.1056/nejme2305762