JNS：破裂动脉瘤栓塞术后立即给予阿司匹林的有效性和安全性
2018-01-21 杨中华 脑血管病及重症文献导读
对于未破裂动脉瘤的患者，越来越多的证据支持围手术期使用抗血小板药物预防TEE，包括一项近期的随机临床试验。破裂动脉瘤围手术期是否也可以使用抗血小板药物尚不清楚。
在过去20年间，动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）的预后得到改善，其原因与神经外科手术和血管内治疗有关。血管内弹簧圈栓塞动脉瘤的应用越来越广泛，预防围手术期并发症变得越来越重要。截止到目前为止，弹簧圈栓塞的最重要并发症为血栓事件（thromboembolic event，TEE）。在一项多中心、前瞻性CLARITY登记研究中，TEE发生率为13.3%，4.2%的患者因为这些事件遗留持续神经功能残疾或死亡。
对于未破裂动脉瘤的患者，越来越多的证据支持围手术期使用抗血小板药物预防TEE，包括一项近期的随机临床试验。破裂动脉瘤围手术期是否也可以使用抗血小板药物尚不清楚。理论上讲，即使短时间使用抗血小板药物也会额外增加aSAH患者出血的并发症，这是无法忍受的。但是，几项观察性研究发现aSAH患者TEE并发症远高于未破裂动脉瘤患者。一项Cochrane综述认为抗血小板治疗能够改善aSAH患者的预后，但是ISAT试验的事后分析并未发现这个结果。此外，目前也不清楚所有aSAH患者都能从围手术期抗血小板治疗中获益，还是TEE高风险的患者能够从弹簧圈术中和术后获益。
2017年12月来自美国德克萨斯州科学中心大学神经外科和神经内科的Nancy J.Edwards等在JNS上公布了他们的研究结果，目的为：1.定义相对高风险TEE的破裂动脉瘤患者，2.是否围手术期使用阿司匹林能够预防具有临床意义的TEE，且不增加严重出血并发症。
该研究分为两个部分：第一部分前瞻性纳入了169例经过血管内治疗的颅内动脉瘤患者，以定义与围手术期TEE相关的血管造影特征。第二部分为前后对照研究，纳入了79例具有高风险TEE（比如至少1项与TEE相关的血管造影特征）的破裂动脉瘤患者，以评价阿司匹林能否降低围手术期血栓并发症，并且不增加严重出血并发症。第二部分分为两组。组1为治疗组，连续的患者于弹簧圈栓塞术近结束时通过胃管给予阿司匹林650mg。栓塞术后继续给予阿司匹林325mg/d治疗，共14天。在组1完成后进行了组2研究，组2为对照组，纳入了连续的aSAH患者，住院期间未给予任何抗血小板或抗凝药物治疗。
主要终点为围手术早期（栓塞术术中和术后72h内）TEE，定义为动脉瘤血管分布区TIA或缺血性卒中（CT或DWI证实）。之所以定义为72h，目的是为了尽可能把TEE与血管痉挛或迟发性脑缺血区分开来。
在第一部分的队列研究中，作者发现了六项与围手术期TEE相关的血管造影特征：宽颈动脉瘤，弹簧圈突出血管内（coil or loop protrusion），父动脉直径较细，合并分支（an incorporated branch），手术中血栓形成，以及颅内父动脉动脉粥样硬化。
第二部分研究发现，高风险患者使用阿司匹林能够显著降低围手术期TEE（对照组为53.8%，治疗组为10.6%，P=0.001）。调整各种混杂因素后，阿司匹林降低TEE仍然具有显著性意义（adjusted OR of 0.16(95%CI 0.03–0.8)）。无严重全身出血并发症，阿司匹林也未增加动脉瘤再破裂、症状性颅内出血或出血相关脑室外引流术的风险（P=0.3）。阿司匹林增加了无症状、轻微（<1cm）脑室外引流管相关出血（P=0.02）。
最终作者认为对于具有TEE高风险的血管造影特征的患者，抗血小板治疗能够显著降低围手术期TEE，不增加严重全身或颅内出血。
原始出处：
Nancy J. Edwards, Wesley H. Jones, Aditya Sanzgiri, et al. Antiplatelet therapy for the prevention of peri-coiling thromboembolism in high-risk patients with ruptured intracranial aneurysms. Journal of Neurosurgery. Dec 2017.
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