2014 腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术专家共识

2014 腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术专家共识

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组

2014-08-15

一、概述经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I水平缺陷）的“金标准“术式，远期成功率可达74%-98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。1957年，法国率先开展了经腹阴道骶骨固定术，后在临床中得到广泛应用。在1991年，随着腹腔镜技术的兴起，完成了首例腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacro colpopexy，LSC)。如今该手术也成为机器人腹腔镜的适应证之一。2013年的荟萃分析表明，相对于经阴道盆底重建手术，经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高。近年来，随着腹腔镜手术器械、设备不断改良，手术操作技巧不断提高，腹腔镜能比开腹更清楚地分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更为清晰，使得腹腔镜骶骨同定术这一技术日趋成熟。LSC的手术步骤与传统开腹手术相似，能很好地将微创的优点与经腹阴道骶骨固定术的优点结合起来。其与开腹手术相比，围手术期并发症和复发后再次手术率无差异，还可以降低围手术期出血量和住院时间，但是手术时间有所延长。有综述报道，LSC术后2年，客观成功率为92%(75%-100%)，主观成功率为94.4%；针对器官脱垂的再次手术率为6.2%，网片暴露率为2.7%，术后性生活障碍发生率为7.8%，排尿功能障碍发生率18.2%，肠道功能障碍发生率9.8%。腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术是保留子宫或子宫颈的重建手术方法；主要用于Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。并无证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。鉴于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术相对于经阴道盆底重建手术的优势，该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一，因此，正确理解和掌握该手术是妇科医师的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组的专家就此进行了专题研讨，达成本共识，供妇产科界同道临床实践参考。由于腹腔镜子官或阴道骶骨固定术为Ⅳ级复杂腔镜操作，完成该手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度大，操作时间长，一般需要2-3h，成为限制其发展的主要因素。相对于经阴道手术，初学者要经历更长的学习曲线。建议拟开展此手术的医师参加手术的规范化培训，要求至少有Ⅲ级及以上腹腔镜手术操作基础，能熟练掌握腹腔镜下的缝合打结技术。二、适应证和禁忌证由于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术手术时间长，所以该手术适用于身体状况良好、能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为：(1)以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂[POP；盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法为Ⅲ度及以上]，特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者；(2)有症状的阴道穹隆脱垂（≥POP-QⅡ度）；(3)POP术后阴道顶端脱垂复发（有症状，且≥POP-QⅡ度）。在适应证上值得一提的是，以中盆腔脱垂为主伴有阴道前后壁膨出的患者，可以在行LSC同时分离阴道前后壁至膨出的下方放置网片，后壁最低可放在会阴体，前壁可放在膀胱尿道的连接处，这样能达到同时修复阴道前后壁膨出的目的。禁忌证：严重的内科合并症不能耐受手术；凝血功能障碍；有生育要求；盆腔炎症性疾病和阴道炎的急性发作期；严重的阴道溃疡；多次盆腹部手术史和严重盆腹腔粘连。保留子宫的患者应除外子宫颈和子宫内膜病变。三、术前评估和准备术前评估时应详细了解患者的病史，有无其他妇科疾病，既往盆腔手术史，以及影响手术和麻醉的内外科合并症，必要时请相关科室会诊。查体时应全面评价盆腔各腔室（前、中、后）的缺陷部位和程度，建议使用POP-Q系统进行评估。单纯的顶端脱垂少见，常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥器分别检查阴道前、后壁情况，必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度。三合诊检查注意有无肠膨出。还应评估盆底神经肌肉功能。仔细询问是否伴有排尿、排便症状以及性功能问题，推荐应用经中文验证过的问卷：盆底功能影响问卷简表(pelvic floor impact questionnaire-shortform7，PFIQ-7)、盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(pelvic organprolapse-ur inaryincontinence sexual questionnaire，PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生命质量的影响。缺陷复位后，13%-65%的患者会新发压力性尿失禁，建议行隐匿性尿失禁筛查试验。所有患者均应测定残余尿量，有条件者建议行尿流率检查。有尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状者，建议行尿动力学检查。有下尿路感染症状者，应行尿常规和尿培养检查。其他检查可根据患者的主诉选择进行，建议行盆腔超声检查。保留子宫者应行子宫颈细胞学筛查，必要时行HPV检测。良好的沟通有助于医患双方共同确定手术目标，患者应术前充分知情并签署同意书，交待手术相关的并发症特别是网片相关并发症。目前推荐使用大孔单股编织的聚丙烯合成网片，最好选用轻型材质。对于强烈要求保留子宫的患者，要排除子宫内膜和子宫颈病变。告知患者保留子宫的重建手术经验有限，重建手术后会增加后续子宫病变的处理难度。术前要进行充分的肠道准备。四、手术步骤和注意事项1．LSC:建议首先行腹腔镜下骶前区域的分离，患者取头低臀高位左低右高位暴露右侧结肠旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域，取第1骶椎(S1)椎体前无血管区作为缝合位点，沿右侧官骶韧带内侧打开侧腹膜（或将网片穿行侧腹膜下方）至阴道穹隆处。有子宫者可先行子宫切除术。经阴道或腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙；腹腔镜操作时，阴道内应放置抬举穹隆的器械。对于阴道顶端缺陷的纠正，一般认为分离阴道顶端黏膜距离穹隆长3cm即可。将聚丙烯网片设计、剪裁成Y型，宽度3cm。可以经阴道或腹腔镜下将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上，注意缝线（可吸收缝线或不可吸收缝线均可）不能穿透阴道黏膜层。向上牵拉网片至缝合位点，必要时修剪网片长度，用不可吸收缝线（建议用爱惜邦线或普理灵线）将网片另一端间断缝合固定于S，椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2-3针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力，C点达-6cm以上。可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。有指征时可以行其他附加手术，如阴道旁修补术、Burch手术、尿道中段悬吊术及任何经阴道的手术。2．腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术：保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。打开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上，前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕子宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。两侧分别间断缝合在主骶韧带复合体上，同时展平膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙网片材料，网片向下延伸达脱垂平面远端，其长度根据Ⅱ水平脱垂状况而定，以覆盖所有Ⅱ水平缺陷，甚至可达会阴体。围手术期建议预防性使用抗生素和抗凝治疗，具体方法参考国家颁布的相关指南。术后阴道内压迫纱条有助于止血和固定网片位置。术后拔除尿管后测定残余尿量，评估自主排尿功能。绝经后阴道黏膜薄者建议术后开始使用局部雌激素制剂，每周2次，直至半年以上。建议术后3个月内避免提重物、便秘等增加腹压的情况。禁性生活和盆浴3个月，或者阴道黏膜修复完好为止。五、手术特有并发症的处理和预防1．近期并发症：(1)出血：主要发生在骶前血管。由于此区域血管交通支丰富，因此止血较困难；局部压迫可暂时止血，但去除压迫后常再次发生出血，并且压迫可能进一步损伤小静脉。最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血，如果这些方法无法有效止血时，可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合，以避免引起大出血。腹腔镜处理困难时建议中转开腹。(2)肠道和泌尿系统损伤：主要是与本手术关系密切的解剖结构如右侧输尿管、乙状结肠和直肠，术中应注意辨识清楚输尿管走行并使其在操作区域的外侧方以避免损伤。(3)肠梗阻：术后肠梗阻的发生率为3.6%，需要手术治疗的患者为1.1%(0.6%-8.6%)，发生时间从术后lld至5年不等。既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素，可能与粘连形成有关。肠梗阻是较严重的并发症，术前应告知患者。此外还有少见的神经损伤和骶骨骨髓炎的报道。2．远期并发症：(1)排尿、排便异常：主要有新发急迫性和压力性尿失禁，发生率为17.8%(2.4%-44%)。前者与手术操作、尿路感染和膀胱过度活动症有关，新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁，症状重时可以考虑行抗尿失禁手术。术后肠道功能障碍，如便秘、肛门痛及大便失禁等的发生率为9.8%(0-25%)，可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调、植入网片有关，加强此方面的宣教，改善生活方式，使用缓泻剂可以缓解便秘症状。(2)性功能障碍：LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%(0-47%)。(3)网片相关并发症：包括网片挛缩、暴露和侵蚀等，发生率为2.7%(0-9%)，与随诊时间有关。主要并发症发生在阴道，暴露的网片往往位置隐蔽，需窥器及上下叶长拉钩显露后处理。文献有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。网片暴露是否与同时行子宫切除术有关尚无定论。减少网片相关并发症的措施包括术中注意精细操作，分离阴道黏膜不应过薄，避免不可吸收线穿透黏膜层，将网片完全腹膜化，避免与肠管直接接触。严格无菌操作，抗生素预防感染，充分止血，减少血肿及感染的发生等。六、随访首次随访时间为术后4周-3个月，此后为术后半年、1年，至每年随访。建议术后规律随访至终生，及时发现复发和处理手术并发症。

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