艾滋病合并肺结核--男性，36岁，不规则高热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、...

艾滋病是目前结核感染的最重要危险因素,也是防治结核的重要环节;其他可引起免疫下降的疾病,如糖尿病或激素治疗等,也是结核感染的危险因素;年龄也被考虑为独立的危险因素之一,除了接触史较长外,还可能与免疫力低下有关。肺结核诊断通常是胸片发现可疑,结合临床表现,如咳嗽嗽(超过3周)、咯血、胸痛或呼吸困难，有不明原因性发热或结核菌素试验阳性；成人锁骨上方或后方出现结节性渗出表现(经典部位，多在肺尖部)。高度提示继发性结核的可能：肺中部或下部出现渗出病灶，若症状高度可疑或有接触史，也应高度怀疑。
【病例资料】
患者，男性，36岁，不规则高热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、顽固性腹泻、消瘦、淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、肝大、脾大、双侧胸腔积液、心包积液等。实验室检查：贫血(Hb 60-91g/L)，WBC 3.7x10⁹/L，淋巴细胞均降低(0.16x10⁹/L -0.40x10⁹/L)。痰涂片检查：阴性，CD4记数69/mm³，大便潜血阳性。影像学检查：胸片表现为肺部可见大小不等粟粒状阴影。部分较均匀，部分粟粒影融合。CT表现为双肺弥漫性分布小结节影、不均匀，大小不等，l～5 mm，片状融合实变影或纵隔淋巴结肿大(图1)。发热，腹股沟淋巴结肿大，Anti-HIV(+)，确证实验(+)。 入院诊断：①艾滋病；②肺孢子虫肺炎；③结核病。治疗：①抗结核治疗；②抗病毒治疗。治疗药物：异烟肼(H)、阿米卡星(A)、利福平(R)、利福喷汀(L)、乙胺丁醇(E)、对氨基水杨酸钠(PAS)、吡嗪酰胺(Z)及链霉素(S)。



图1 患者肺部CT片

化疗方案：①2HRZE/4HR，强化期2个月，H、R、Z、E每日1次；继续期4个月，H、R每日1次。②H2H3R3Z3E3/4H3R3，强化期2个月，H、R、Z、E隔日1次；继续期4个月，H、R隔日1次。服药4个月症状消失，疗程结束，患者治愈。患者第二次发病时查：WBC 6.9x10⁹/L。痰涂片检查：阴性，CD4记数49/mm³。服药7个月后，复查胸片，胸片异常较就诊时加重，服药8个月又出现发热，胸片异常。抗结核治疗1周，效果不佳。建议到上一级医院住院治疗。

追问病史：患者第一次发病时服用SMZ 1周，服用预防量，出现不良反应停药。随访时患者死亡。
【讨论】
HIV患者体内的结核杆菌对常规的抗结核药物反应良好。但多重耐药结核除外，因为抗耐药结核的药物通常毒性较大，而且效果较差。建议选用敏感药物，疗程持续6-9个月；若治疗前痰培养连续3次均为阴性。可将疗程缩短至6个月；若治疗2个月后，培养仍为阳性，需治疗9个月。
1、预防：

艾滋病患者不是必须进行结核病的化学药物预防。当患者的CD4+T淋巴细胞计数＜200/mm³时可进行预防性化疗。其方案是：①异烟肼+利福喷汀，连续服用4—6个月。②异烟肼，连续服用12个月。预防艾滋病患者不是必须进行非结核分支杆菌病的化学药物预防，当CD4+T淋巴细胞＜50/mm³时，可进行预防性治疗。以减少发生播散性鸟分支杆菌感染的概率。方案是克拉霉素每次500 mg，每日2次；或阿奇霉素每次l 200 mg，每周1次。如患者经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到＞100/mm³并持续6个月以上时。可停止预防用药。 2、本组患者死亡原因分析： （1）致死原因是在抗结核治疗2个月。加抗病毒治疗(SMZ加大剂量，用治疗量)。 （2）此患者2005年出现腹股沟淋巴结肿大，伴有发热。抗结核治疗4个月，症状消失。第二次发病出现胸片异常，发热。抗结核治疗8个月，效果不好，第二次发热，应考虑做血气/氧分压检查，若PO2＜70 mmHg，考虑有无缺氧，低氧血症。若有明显的喘憋，加激素治疗，逐渐减量。第二次发病同意诊断为肺孢子虫肺炎，应该再次询问有无视力模糊，进一步做眼底检查，询问有无意识障碍，考虑有无艾滋病的神经系统感染等。