溃疡反复发作患者的治疗
2018-11-02 王伯军 王伯军大夫谈消化
反复上腹疼痛，曾发生出血，胃镜示幽门管溃疡、糜烂性胃炎，幽门螺杆菌阳性，曾治疗后病情好转，但不久又复发。
★ 病 例 ★
患者男，42岁。去年有腹痛，医生开了益生菌。今年6月胃痛加剧，出现黑便，次日去医院做胃镜，报告：幽门管溃疡、慢性浅表性胃炎伴隆起糜烂，当天黑便已基本消失。医生开药：丽珠维三联14天、雷贝拉唑、铝碳酸镁、龙七胃康片一个月，胃痛有好转。停药1个月后作呼气检测，幽门螺杆菌仍阳性。目前又时有上腹痛，食欲无影响。体重下降了12斤左右。2005年因胆囊结石切除胆囊。平常工作压力较大。
近期检查：
血常规、红细胞沉降率、尿常规、甲状腺功能、肝功能均显示正常
胃镜示：幽门管溃疡、慢性浅表性胃炎伴隆起糜烂
甲状腺B超：甲状腺左叶结节，TI-ARDS 3类
13C呼气试验：23（正常<2.4）
★ 分析 ★
详细阅读了患者发来的病史及检查资料，幽门管溃疡、糜烂性胃炎诊断明确，上次出血就是这引起的，经过治疗后病情好转，但停药不久又上腹疼痛，主要原因是治疗不够彻底，糜烂、溃疡没有根治，幽门螺杆菌未根除，病情复发的关系。你去年腹痛也可能是溃疡的关系。
要使溃疡根治不再复发 必须做到以下三条：
1. 根除幽门螺杆菌。
2. 强调溃疡愈合质量，溃疡必须愈合变成白色疤痕，这一般需要服药3个月以上。
3. 胃黏膜炎症明显减轻，变成轻度非活动性慢性炎症。
当然其后还要适当注意胃部保养。
其中幽门螺杆菌是溃疡发生和复发的主要原因，必须予以根除。患者虽然已服丽珠维三联（枸橼酸铋+克拉霉素+替硝唑）加上雷贝拉唑14天，但复查呼气试验仍阳性，显示幽门螺杆菌尚还未根除。
患者的溃疡是线型溃疡，虽然不大，但裂的比较深，否则不会出血的。溃疡如果不彻底治愈，就会复发，复发仍在原溃疡处，不仅会上腹疼痛，还会再次出血，甚至大出血危及生命。
另外，患者甲状腺结节为3类。3类可进一步分为3A和3B，3A为良性，3B少数有恶性可能。患者结节已达1 cm，而且形态上不是很好，建议做甲状腺结节穿刺活检病理检查以排除恶性可能。若穿刺结果良性，可继续B超随访。
★ 治疗建议 ★
患者上次已杀过幽门螺杆菌，丽珠维三联（枸橼酸铋+克拉霉素+替硝唑）联合雷贝拉唑14天，是标准的根除幽门螺杆菌的四联疗法，但呼气试验仍阳性，提示未根除，这与抗生素耐药有关，目前幽门螺杆菌对克拉霉素、替硝唑两药的耐药率都比较高，难以根除幽门螺杆菌。而且杀过一次后，幽门螺杆菌虽未根除但会发生球形变，使下次根除更困难，建议患者距上次服丽珠胃三联服完那天算起只少2个月后再服以下根除幽门螺杆菌的药物，否则会影响根除幽门螺杆菌的效果。现在可以按以下次序服药：
1. 雷贝拉唑片20 mg早饭前半小时每日一次口服，康复新液10 ml每日3次饭前半小时服，尿囊素铝片2粒每日3次饭前半小时口服。
以止酸护胃，康复新有促进溃疡处肉芽组织生长和新血管形成，并有止血作用。
2. 根除幽门螺杆菌
距上次服丽珠维三联服完那天算起至少2个月后再服以下药物：
雷贝拉唑片20 mg、胶体果胶铋3粒，每日2次早晚饭前半小时。
多西环素0.2、呋喃唑酮0.2，每日2次早晚饭后1小时。
共服14天，注意：服药期间小便是黄色的，大便是黑灰的，这是药物颜色。服药期间必须戒酒，不能漏服，否则影响杀菌效果。
幽门螺杆菌经口传播，建议12岁以上的家庭成员都查幽门螺杆菌，阳性者，都需根除，以防相互传染。
3. 接下来再服以下药物
雷贝拉唑片20 mg早饭前半小时每日一次口服，双歧三联活菌胶囊2粒每日3次饭前半小时口服，尿囊素铝片2粒每日3次饭前半小时口服。
4.雷贝拉唑片20 mg早饭前半小时每日一次口服，尿囊素铝片2粒每日3次饭前半小时口服。
这两个药物继续止酸护胃，促进溃疡、糜烂修复，一直服药到包括以上所有药物满2个月为止。
5. 治疗第三个月开始服：雷贝拉唑片10 mg早饭前半小时每日一次口服，瑞巴派特1粒每日3次饭后口服。共服满3个月。
继续护胃治疗有利于提高溃疡愈合质量，使溃疡处变成白色平坦型疤痕，否则溃疡仍有复发可能。瑞巴派特对减轻胃黏膜炎症方面有独到之处。减少雷贝拉唑剂量，小剂量抑酸有利于继续修复胃黏膜，并防止突然停用大剂量质子泵抑制剂而引起胃酸反跳。
6. 停药2周后做幽门螺杆菌呼气试验，以确定幽门螺杆菌是否根除。最好复查一次胃镜，以确定溃疡是否变成白色疤痕及胃黏膜炎症状况。
7. 平时养胃注意以下事项：
进食松软易消化食物，三餐规律、定时定量，吃八分饱，饮食要淡口味、少辣、低盐、低糖，进温热食物、忌烫、忌冷，忌烟忌酒忌浓茶，忌刺激性大的食物、忌过分粗糙食物、忌笋，心情开朗，少压力。注意卫生，避免再次传染上幽门螺杆菌。
注意工作压力过大也是诱发胃病的重要因素。
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