病例简介
一般情况
老年男性，78岁，体重55 kg。
主诉
活动后胸骨后烧灼感1年，加重1个月。
既往史
入院检查
血红蛋白100 g/L；血肌酐117.2 μmol/L；估计肾小球滤过率37 ml/min。超声心动图：主动脉瓣硬化、二尖瓣反流（少量），射血分数63%。
入院诊断
冠脉造影
左主干（LM）：体部可见外膜钙化；
左前降支（LAD）：开口-近段重度狭窄，伴有严重钙化；
回旋支（LCX）：开口重度狭窄，伴有严重钙化；
钝缘支（OM）：开口、近段重度狭窄；
右冠状动脉（RCA）：近段、中段弥漫长病变，重度狭窄。
治疗过程
治疗策略
（1）对该患者进行冠脉病变评估，SYNTAX 评分38分；
（2）外科搭桥 or内科介入治疗? 建议首选外科搭桥，但患者及家属拒绝；
（3）内科介入治疗策略：术中体外膜肺氧合（ECMO）循环支持下，旋磨处理钙化病变， LM、LAD、LCX分叉病变采用DK-CRUSH术式。
根据术前超声评估血管情况选择入路
ECMO 入路：右侧股动脉置入17F导管，右侧股静脉置入21F导管，ECMO起始转速为2700转/分，泵流量为2.5 L/min。
介入治疗入路：右侧桡动脉置入7F鞘管；使用7F EBU 3.0。
PCI过程
首先对LM-LAD严重钙化病变进行旋磨治疗
（1）导丝、微导管通过：将Runthrough NS导丝送至LAD血管远端，Finecross微导管难以通过病变段。使用球囊Tazuna（1.25×15 mm）预扩张后，微导管艰难通过病变段，送至LAD远端，交换为旋磨导丝。
（2）旋磨：先使用直径1.25 mm旋磨头进行旋磨5次，但旋磨头始终无法通过LAD近段重度狭窄段，提示该处病变的钙化、狭窄严重。在旋磨10次时，最终通过LAD近段重度狭窄段。之后继续使用1.5 mm的旋磨头进行旋磨5次。
（3）血管内超声（IVUS）评估病变：使用IVUS评估LM-LAD病变发现，钙化环消减不完全。
（4）更换更大直径旋磨头（1.75 mm）进行旋磨治疗5次。
随后对LM-LCX严重钙化病变进行旋磨治疗
（5）预扩张OM开口病变：考虑到OM开口重度狭窄，首先以Tazuna球囊（1.25×15 mm，14 atm），Sprinter球囊（2.0×15 mm,10 atm）对LCX开口-OM近段进行扩张。球囊于LCX开口处无法完全膨胀，IVUS亦无法通过LCX开口，提示LCX开口严重钙化。
（6）使用直径1.25 mm的旋磨头对LCX开口、近段进行旋磨。
（7）植入支架：LAD中段植入支架1 Xience Xpedition（2.5×38 mm）；
使用DK-CRUSH术式处理LM分叉病变，于LCX开口、近段植入支架2 Endeavor Resolute（2.25×14 mm）；
于LAD近段至LM体部植入支架3 Endeavor Resolute（3.5×30 mm）；
DK-CRUSH过程中对吻2次。
（8）最终造影结果并复查IVUS，提示支架均贴壁良好。
术后评估
术中患者循环平稳，未诉特殊不适。术后观察患者2小时，生命体征平稳，即刻拔除股动脉、股静脉置管，减少ECMO相关血管并发症。冠心病重症监护室（CCU）病房观察2日后，患者情况稳定，转入普通病房，拟择期行RCA介入治疗。
小结
本例患者高龄（78岁）、低体重（55 kg），基础疾病复杂（高血压、糖尿病、贫血、肾功能不全），且冠脉病变弥漫，对介入治疗的技术要求高。尤其是治疗中需要分别对LAD、LCX的严重钙化病变进行旋磨，这意味着旋磨的同时，LCX和LAD会先后在一段时间内处于无导丝保护状态，存在术中发生急性闭塞并进而导致患者循环崩溃的风险。
针对这一类复杂、高危但有介入治疗指征（CHIP）的患者， 目前国内外指南推荐机械循环辅助支持下完成介入治疗。因此，本中心选择在ECMO支持下完成介入治疗，可以有效降低CHIP术中风险，提高手术成功率，改善患者预后。
专家简介：
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#左主干#
42
#CMO#
49
左主干分叉病变的介入治疗，厉害！
89
#分叉病变#
56
好文章学习了
86