ANN ONCOL：早期乳腺癌治疗——2017 St. Gallen国际专家共识
2017-08-15 王强 肿瘤资讯
2017年3月，第15届St. Gallen国际乳腺癌会议在奥地利维也纳顺利召开。今年St. Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation and de-escalation），相关专家共识也已陆续发布。本文即是对早期乳腺癌共识部分的介绍。 今年St. Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation and de-escalation），相关专家
2017年3月，第15届St. Gallen国际乳腺癌会议在奥地利维也纳顺利召开。今年St. Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation and de-escalation），相关专家共识也已陆续发布。本文即是对早期乳腺癌共识部分的介绍。
今年St. Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation and de-escalation），相关专家共识也已陆续发布。早期乳腺癌治疗的相关共识发表在2017年第8期《Annals of Oncology》上，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。
导管原位癌
如果切缘可以达标，则保乳手术后放疗仍是导管原位癌的标准治疗。关于切缘距离，专家组成员大部分赞同最近由美国肿瘤外科学会（SSO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国肿瘤放疗学会（ASTRO）提出的≥2mm；少数成员认为某些病例切缘距离可以更窄，如“墨染切缘无导管原位癌”。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬辅助治疗用于降低导管原位癌复发风险可能有效。
早期乳腺癌的手术治疗
专家组强烈赞同只要手术切缘阴性、术后进行放疗，则多灶性及多象限病变也可进行保乳手术。专家组再次重申了“墨染切缘无瘤”的原则，并建议无论肿瘤生物学亚型如何均可按照此原则处理。即使有1-2枚前哨淋巴结阳性也可保乳手术后进行全乳放疗及系统辅助治疗，且这类病例行标准的“切线野”或“高切线野”均可。行乳腺切除术且前哨淋巴结活检证实1-2枚有宏转移者，建议对腋窝处进一步治疗：术后放疗或腋窝清扫均可。
新辅助治疗后手术
专家组建议根据残余肿瘤的范围确定乳腺手术的范围，没必要对最初的瘤床进行完全切除。专家组赞同新辅助治疗后仍以“墨染切缘无肿瘤”作为手术切缘的标准，不过，很多专家认为多灶性残余者可以选择更加宽一些的切缘。新辅助治疗后乳晕区无肿瘤累及时，可以选择保留乳头的乳腺切除术。
新辅助治疗后腋窝手术
专家组强烈赞同临床检查腋窝淋巴结阴性者进行新辅助治疗后对前哨淋巴结进行活检。临床检查腋窝淋巴结阳性、且新辅助治疗后转为阴性而临床分期下调的患者，也应进行前哨淋巴结活检：如果三枚及以上前哨淋巴结阴性则可以不必进行淋巴结清扫。如新辅助治疗后临床检查腋窝淋巴结仍阳性、或前哨淋巴结检查有宏转移，建议进行腋窝淋巴结清扫。新辅助治疗后淋巴结残留微转移者是否腋窝淋巴结清扫，专家组意见不一。
乳腺手术后的放疗
专家组认为超分割放疗适合于大部分患者，对50岁以上患者更是如此。如果符合ASTRO/欧洲肿瘤放疗学会（ESTRO）提出的低危标准，也可进行部分乳腺的放射治疗。对于临床危险程度中等及较高患者，建议全乳放疗。同时≥60岁、具有低级别肿瘤特征和/或肿瘤生物学行为较好，并将进行辅助内分泌治疗的患者，可以不必进行推量放疗。pN1期（1-3枚淋巴结阳性）且临床具有不良特征（年龄≤40岁，具有不良生物学特征如ER不表达或低表达、肿瘤具有高级别特征、具有广泛的淋巴管-脉管浸润）的患者、具有4枚及以上淋巴结阳性的患者，均应进行区域淋巴结放疗（RNI）。pN1期且临床特征属于低危的患者，是否进行RNI需评估其获益与潜在风险（如肺炎、淋巴水肿）。四枚及以上淋巴结阳性和/或pT3期患者建议乳腺切除术后进行放疗（PMRT）。pN1且具有低危特征的患者，是否应用PMRT应评估其相应风险。
肿瘤生物学特征、亚型、基因标签
专家组指出需要关注IHC检测Ki-67并用于指导临床决策时的可重复性，需制定相应评分细则。不建议在早期乳腺癌中常规报告淋巴细胞的浸润情况。根据常规病理进行的分组如Luminal A、Luminal B型具有一定临床价值，可用于指导辅助治疗方案的制定。
专家组认为基因表达检测优于常规病理指标，不过临床低危病例（如pT1a/b、1级、ER高表达、N0）等不必进行化疗的情况则无需进行这一检测。一系列基因表达检测可用于淋巴结阴性乳腺癌辅助内分泌治疗时的预后判断，如21基因复发评分、70基因标签、PAM50 ROR评分、EpClin评分、乳腺癌指数（Breast Cancer Index）。
不管基因表达检测结果如何，淋巴结情况都是强有力的预后因素。并不建议对淋巴结阴性患者常规进行基因表达检测而决定进行辅助化疗；也并不建议根据基因表达检测结果来确定是否延长辅助内分泌治疗。因并发症或肿瘤分期、危险程度等而不适于辅助化疗者，以及很明确需要辅助化疗者（一般指III期患者），也无需常规进行基因检测。居于二者之间的病例进行基因检测意义最大：如肿瘤1-3cm、淋巴结受累3枚及以下、增殖指数中等。
辅助内分泌治疗-绝经前
专家组认为≤35岁和/或4枚及以上淋巴结受累可视为卵巢功能抑制治疗（OFS）的纳入标准；方案选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂均可。需慎重解读化疗患者的垂体-卵巢功能检查相关数据，因为化疗可导致年轻患者一过性或持续绝经；同时如果月经状态出现临床异常，则鼓励应用促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋剂治疗以达卵巢功能抑制、尤其是应用芳香化酶抑制剂的患者。建议复发风险高、且已经进行了5年他莫昔芬治疗者应延长内分泌治疗时间至10年以上。
辅助内分泌治疗：绝经后
稍多于半数的专家组成员认为辅助治疗过程中某些情况下可以应用芳香化酶抑制剂，如淋巴结阳性、Ki-67高表达、高级别、小叶癌、HER2阳性。复发风险高的女性，则建议首选芳香化酶抑制剂治疗。同时专家组指出患者的身体状态及对治疗的耐受性很重要。建议中到高等复发风险者（一般指II期或III期）可以延长辅助内分泌治疗的时间。对于I期患者，专家组赞同辅助内分泌治疗5年即可。同时对于首先进行他莫昔芬治疗者，专家组建议延长治疗时间；不过延长治疗可导致月经相关症状及骨骼相关风险增加。
辅助化疗
专家组建议pT1b pN0期及更高分期的三阴乳腺癌患者需辅助化疗，而pT1a pN0期三阴乳腺癌则不必化疗。大部分患者、尤其II期及III期患者，推荐蒽环类及紫杉醇类为主的化疗方案，且明确指出无法切除的三阴乳腺癌患者不建议常规应用铂类为主的化疗方案；对于BRCA1/2相关者是否建议应用铂类方案的辅助化疗，专家组意见不一，但赞同这类患者应在紫杉醇及蒽环类化疗方案基础上加用烷化剂。
对于HER2阳性、pT1b pN0期及更高分期乳腺癌，专家组建议辅助化疗并进行抗HER2治疗；不建议对pT1a pN0期HER2阳性乳腺癌常规进行化疗及抗HER2治疗。辅助应用曲妥珠单抗的时间建议1年。新辅助抗HER2治疗且帕妥珠单抗、曲妥珠单抗联合应用者，专家组建议仅曲妥珠单抗单药应用1年，不建议辅助应用帕妥珠单抗。大部分专家赞同辅助应用经过充分评估的曲妥珠单抗生物仿制药。
对于ER阳性患者而言，专家组确定其他病理因素也可视为辅助化疗的相对适应症，如淋巴结情况、广泛淋巴管脉管浸润、Ki-67高表达、激素受体低表达。不建议I或II期、Luminal A型患者进行辅助化疗，尤其是基因检查结果表明缺乏化疗获益时；同时也不建议对21基因标签或70基因标签风险评估属于低危的Luminal B型患者在部分淋巴结受累时进行辅助化疗。部分专家对淋巴结阳性患者不必化疗持谨慎意见，认为需要更多基因检查结果的支持。对于基因评分风险中等或较高的患者，专家组建议对Luminal B和/或淋巴结阳性患者进行化疗；对ER阳性的大部分患者来说，专家组均推荐首选蒽环类及紫杉醇类为主的化疗方案。
新辅助治疗及新辅助治疗后续治疗
对于II或III期、HER2阳性或三阴乳腺癌，专家组强烈建议新辅助治疗作为首选治疗方案。针对HER2阳性而言，专家组鼓励帕妥珠单抗加曲妥珠单抗进行二联新辅助抗HER2；对于三阴性癌的新辅助治疗建议与辅助治疗方案一样。
骨骼改良治疗的辅助应用
专家组强烈建议绝经后乳腺癌患者应用双磷酸盐进行辅助治疗；推荐方案为每6个月一次唑来膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸盐、共3年。专家组不建议对月经规律的绝经前女性进行类似治疗。狄诺塞麦可降低乳腺癌患者的骨骼相关问题，也可减少复发，但仅有少数专家认为狄诺塞麦可取代双磷酸盐。
生活质量相关问题
专家组赞同应用头皮降温装置来降低非蒽环类方案辅助或新辅助应用时脱发的可能性；同时鉴于目前尚无相关数据，因此专家组建议患者的生活方式、饮食、体重控制等方面等同于常人即可。
对特殊人群的建议
专家组一致认为辅助化疗方面没有绝对的年龄限制，而应具体考虑患者的身体状态、复发风险、可能的获益、患者意愿等。专家组认为很多ER阳性、HER2阴性、临床和/或遗传学风险属于低危、且采取辅助内分泌治疗的老年患者（大于65岁者）在保乳术后可以不必放疗，尤其是具有多种并发症者。
乳腺癌术后妊娠的最佳时间相关数据甚少；专家组多倾向于内分泌治疗18-24个月内避免妊娠，同时重申了妊娠后再次内分泌治疗的重要性。
大部分男性乳腺癌病例均为ER阳性，专家组建议这类患者也应进行辅助他莫昔芬治疗。对于具有相关禁忌症的患者，专家组认为可以选择促性腺激素释放激素兴奋剂治疗及芳香化酶抑制剂治疗。
专家组建议具有显著乳腺癌家族史者不论发病年龄、≤40岁前确诊乳腺癌者则不论任何亚型、≤60岁前确诊的三阴性乳腺癌患者均进行BRCA1及BRCA2基因检查。符合遗传性肿瘤综合征标准的患者可进行多基因种系突变检测。
点评
早期乳腺癌的治疗既要最大程度的“治愈”疾病，又要最大程度的避免过度治疗。因此，实践道路上适当的“加法”及“减法”是十分必要的！
参考文献
G. Curigliano, H. J. Burstein, E. P. Winer, et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017[J].Annals of Oncology, 2017,28(8):1700–1712.
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