贺晶教授：宫颈成熟指南解读、管理、监测
2016-07-20 张延新 中国妇产科在线
【编者按】 妊娠晚期促宫颈成熟与引产是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。引产前的基本准备是宫颈成熟。促宫颈成熟是采用药物或者其他手段促进宫颈变软、变薄并扩张，增加阴道分娩的成功率。为此，我国专门制定了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014）》。2016年4月7日，浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授在“华夏国际产科大会”会前会上讲授了《宫颈成熟—
【编者按】 妊娠晚期促宫颈成熟与引产是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。引产前的基本准备是宫颈成熟。促宫颈成熟是采用药物或者其他手段促进宫颈变软、变薄并扩张，增加阴道分娩的成功率。为此，我国专门制定了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014）》。2016年4月7日，浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授在“华夏国际产科大会”会前会上讲授了《宫颈成熟——指南解读、管理、监测》，给我们分享了妊娠晚期促宫颈成熟的方法、管理、监测中的注意事项以及使用经验。中国妇产科在线根据讲课内容进行整理， 供大家学习参考。
一、概论
妊娠晚期促宫颈成熟与引产是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。
2.禁忌症：绝对禁忌症：严重合并症或并发症不能耐受分娩者、子宫手术史、前置胎盘和前置血管、明显头盆不称、胎位异常、子宫颈癌、生殖道感染性疾病、生殖道畸形、严重胎盘功能不良、脐带先露或隐形脐带脱垂。相对禁忌症：臀位、羊水过多、双胎或多胎、经产妇分娩次数≥5次者。
3. 宫颈成熟和引产。引产是孕妇不能自行临产或因严重并发症需终止妊娠，是自然临产前人为的诱发规律性宫缩，引产前的基本准备是宫颈成熟。促宫颈成熟是采用药物或者其他手段促进宫颈变软、变薄并扩张，增加阴道分娩的成功率。宫颈成熟和引产是两个不同的阶段，不可混淆概念。
二、现有的循证医学证据
1.引产的适应症和方法。现有的证据显示，过期妊娠、胎膜早破和部分未足月胎膜早破是最佳引产适应症，糖尿病需胰岛素治疗者、双胎、巨大儿、羊水过少、ICP、母体心血管疾病及胎儿畸形者，无充分证据支持引产。因此很多临床通用的适应症，有必要权衡其利弊。引产方法方面，前列腺素E2无论是宫颈给药还是阴道给药，均可有效促进宫颈成熟，适用于宫颈成熟度·差的孕妇引产。阴道前列腺素E2给药分娩成功率高于宫颈内给药。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产率的风险会提高2倍。
2.宫颈bishop评分与引产成功率。宫颈bishop评分：初产妇＞8分，经产妇＞6分，引产成功率很高。对宫颈不成熟者引产若12-24小时内不进入产程，将停止引产。宫颈不成熟的初产妇引产将增加剖宫产率。宫颈评分＜6分者引产，其剖宫产率可达50%。人工破膜术可作为经产妇宫颈评分＞6分者的引产选择。
3.引产前需详细评估和沟通。详细了解产科病史，确诊胎龄。引产前阴道检查，评估宫颈成熟情况、骨盆大小、形态与头盆关系、胎儿情况、大小、胎位。和患者充分沟通，获得知情同意，全面交代孕妇目前情况，真诚的告知阴道分娩的益处。一定要客观告知孕妇及家人，阴道分娩是一个试产的过程，向患者解释引产指征方式过程各种结果。
三、宫颈成熟和引产的应用管理
在实施促宫颈成熟过程中，要注重细节把握，制定发生异常情况的预案，完整、详细、即时的记录过程。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度，但如果应用不得当，将危害母儿健康。因此，应严格掌握引产的指征，规范操作，以减少并发症的发生。
1.促宫颈成熟患者选择。选择足月妊娠（第38周开始）、单胎头先露、满足阴道分娩条件、有引产指征而无母婴禁忌症、宫颈bishop评分≤6分的孕妇。尤其应该注意：适合引产的胎膜早破产妇，建议选择宫颈bishop评分≤4分为宜。急产史的产妇慎用，应反复询问病史，避免隐瞒。子宫张力过高、羊水指数＜5cm者不建议使用。
2.使用前流程。评估产前病史，再次核对该产妇具有引产明确适应症，再次核对孕妇对相关信息知晓度，孕妇有机会讨论担心的问题。腹部触诊评估胎产式、胎先露和胎位，听诊胎心，连续胎心监护20分钟或以上，确认胎儿一般情况良好。B超检查了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标。评估头盆，排除头盆不称 。记录产妇血压、脉搏、体温等。做NST为有反应，签署知情同意书。怀疑胎盘功能不良者或NST可疑或无反应者，需要做OCT，OCT结果阴性者，实验停止30分钟后，可实施促宫颈成熟。
3.产程特点及观察要点。建议宫口扩张到0.5cm-1cm后送入产房。应用欣普贝生促宫颈成熟的产妇潜伏期短，区别于传统产程，宫口扩张1cm后可能很快进入活跃期。而且活跃期加快，宫口开大3cm后产程进展较快。产妇对规律宫缩痛感强，用药前bishop评分1-4分的初产妇按要求常规监测，bishop评分5-6分的初产妇或者是初产妇，监测意识应该加强，胎膜早破的孕妇应该严密监测，及时撤药。
四、临床应用经验
1.选择合适的产妇。选择具有阴道分娩适应症的产妇；宫颈bishop初始评分4-6分；避免子宫破裂的风险。对以下情况应慎重考虑：怀疑巨大儿、怀疑头盆不称、＞41周且羊水偏少、有剖宫产史、阴道分娩次数过多者。
2.胎膜破裂。指南中强调破膜时需要撤药是指放药期间出现了破水，此时会有内源性前列腺素的释放而诱发宫缩，应该撤出欣普贝生。而对于入院时已经破水的产妇，宫颈条件不够成熟，经评估适宜阴道分娩，且无用药禁忌症者，可以使用欣普贝生促宫颈成熟。宫颈评分和宫颈管长度是预测引产成功的可靠指标。
3.放置时间和地点。具体放置时间没有特殊规定，按照医院常规工作流程，以放置期间内有负责监测的人员为原则，地点可以在产房或病房。研究显示，引产时间、分娩时间与新生儿结局无关。
4.保证安全性。促宫颈成熟前应全面评估，特别是头盆评分、宫颈评分，并记录。关注宫高、胎位、先露位置以及胎头衔接进程。放置后的最初4小时是重点，避免严重不良反应发生，例如子宫过度刺激、严重胎儿窘迫、子宫破裂。宫缩观察：不能单凭孕妇主观感受，要亲自摸有无宫缩、宫缩频率、持续时间、强度。胎心监护按要求进行，注意观察不良反应：恶心、呕吐、发热。
五、来自浙江大学医学院附属妇产科医院的经验分享
1.临床研究。2014年一项685例孕妇参与的前瞻性、非对照研究显示，应用欣普贝生促宫颈成熟后，93.1%的受试者bishop评分提高＞2分，81.3%的受试者bishop评分提高＞3分。用药到产程启动时间大约10小时左右，阴道产者的平均分娩时间大约9小时。40-42周受试者是最佳受益人群，胎膜早破24小时未临产者应用欣普贝生促宫颈成熟剖宫产率最低，可疑羊水过少者剖宫产率最高。应用欣普贝生促宫颈成熟当天67.9%的产妇阴道分娩。
2.应用体会。临床上我们应该有效促宫颈成熟，改变因引产失败而制造的剖宫产。恰当把握引产指征：＞40周、胎膜早破、可疑胎儿问题。促宫颈成熟前应该有资深医生进行引产前的综合评估。平时的培训时，医生护士同时培训，护士在观察过程中起到重要作用。个体化监测观察至少2小时，反对无计划的引产。宫缩规律后要及时取出欣普贝生，千万不要舍不得取出造成宫缩过强。宫颈成熟情况与产程进展由资深医生的专业性观察决定。特别强调：记住你的病人在引产，引产的孕妇需要重点看护，选择性引产应在工作日进行。
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