读日本《结直肠癌诊疗规范》 品结直肠癌手术细节
2012-04-25 刘荫华 姚宏伟 中国医学论坛报
作者：北京大学第一医院普通外科 刘荫华 北京大学第三医院普通外科 姚宏伟 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠
作者：北京大学第一医院普通外科 刘荫华 北京大学第三医院普通外科 姚宏伟
病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。
2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical operation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。
自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。
《规范》解读
1. 结直肠淋巴结群分类及名称
自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。
自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。
表1 结直肠淋巴结群分类及淋巴结名称
2. 肠旁淋巴结范围界定（见下图1、2）
图1 目前已明确，正常情况下结肠淋巴沿5种途径回流：a.正常淋巴回流；b.紧邻肠壁走行再向边缘血管方向回流；c.远端供血动脉方向回流；d.近端供血动脉以远方向回流；e. 中央淋巴结附近的分散回流。
图2 在理解结肠淋巴回流途径的基础上，参考肿瘤与所支配动脉的位置关系，对肠旁淋巴结范围进行如下界定：①肿瘤由1支动脉供血，并位于动脉正下方，以超越肿瘤边缘远、近端各10 cm确定其界限（图A）；②肿瘤由1支动脉供血，动脉距离肿瘤边缘＜10 cm，以供应动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm确定其界限（图B）；③肿瘤由2 支动脉供应，2 支动脉距离肿瘤边缘均不足10 cm，以各自超越动脉5 cm确定其界限（图C）；④肿瘤由2 支动脉供应，距离肿瘤边缘＜10 cm 一侧，以超越动脉以远5 cm为界限，距离肿瘤边缘＞10 cm一侧，则以10 cm为界限（图D）。
3 中间淋巴结和中央淋巴结范围界定
肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。
肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。
肠系膜上动脉系统将肠系膜上动脉发出各结肠动脉起始部分布的淋巴结定义为中央淋巴结；沿各支动脉分布的淋巴结为中间淋巴结（见表1、图3A）。
图3 肠系膜上、下动脉系统淋巴结，A：肠系膜上动脉系统区域淋巴结；B：肠系膜下动脉系统区域淋巴结。
肠系膜下动脉系统将肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。沿左结肠动脉、乙状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，乙状结肠淋巴结），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间淋巴结（见表1、图3B）。
以解剖为基础，认识区域淋巴结清扫范围
2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站，其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结。在前述研究基础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下三站（见图4）：① 肠旁淋巴结清扫（第一站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（切除范围参照B2版图2）。② 中间淋巴结清扫（第二站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。③中央淋巴结清扫（第三站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉起始部分布的淋巴结。在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结切除范围与前者理论相同，但沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结；中间淋巴结切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结；而中央淋巴结清扫特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。
2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站，其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结。在前述研究基础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下三站（见图4）：① 肠旁淋巴结清扫（第一站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（切除范围参照B2版图2）。② 中间淋巴结清扫（第二站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。③中央淋巴结清扫（第三站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉起始部分布的淋巴结。在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结切除范围与前者理论相同，但沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结；中间淋巴结切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结；而中央淋巴结清扫特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。
图4 结肠癌区域淋巴结清扫
须提出的是，针对中低位直肠癌推荐D2术式已获得广泛共识，但在临床实践中往往混淆“直肠上动脉起始部结扎切断血管”与“D2清扫”的关系，错误地将直肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域。笔者认为，直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴结（第二站）清扫，清扫范围内相关血管应达到脉络化。不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。肠系膜下动脉干、乙状结肠动脉是否结扎及在何处结扎没有原则上的约定，可根据肿瘤部位以及吻合肠管张力情况具体实行。
正确认识影响“足够的肠管”切除范围的相关因素
在区域淋巴结清扫范围的认识上得到统一后，“足够的肠管”切除问题则不难回答。
在直肠癌，近端肠管切除范围应参考两部分：①依据肠旁淋巴结清扫的安全距离标准，距离肿瘤近端10 cm切断肠管已足够（1支动脉供血）；②完成中间淋巴结清扫和切断直肠上动脉以后，基于外科吻合技术安全，还应参考近端肠管的血供情况，确认拟行吻合部位的肠管无张力、有生机和接近正常的坚固度。
在结肠癌，区域淋巴结清扫范围已明确。为完成规范的肠旁淋巴结清扫，其远、近端肠管切除范围应根据肿瘤血管供应情况具体实施；同时，中间淋巴结及中央淋巴结清扫可能导致切断血管和大段肠管失活，因此，确定拟吻合部位是否具有生机，成为决定肠管切除范围的另一项参考。
最后，还应注意到，升结肠和降结肠均为腹膜间位器官，适度扩大升结肠和降结肠切除术的肠管范围，选择腹膜内位器官（回肠、横结肠、乙状结肠）实施吻合，可达到更接近正常的肠管坚固度，也成为影响“足够的肠管”切除范围的重要参考，并为手术安全提供更多保障。因此，“足够的肠管”切除范围应联合参考肠旁淋巴结规范清扫因素+中间淋巴结清扫和中央淋巴结清扫后肠管生机因素+吻合部位肠管接近正常坚固度因素，绝非仅单一考虑肿瘤切缘是否安全因素。
讨论
毋庸置疑，结肠癌手术同样应遵循宏观的肿瘤治疗学原则，包括优先在肿瘤供血动脉起始部离断血管；合理的解剖层次与锐性分离技术；有研究证据支持的规范化区域淋巴结清扫；肿瘤远、近端切缘安全；追求R0切除术；肿瘤与区域淋巴结的整块切除术及肿瘤无沾染技术等。对此，目前已有共识，并无歧义。但仍有几点外科问题值得讨论。
TNM分期与“日式”手术关系——分久必合
2010年， TNM分期系统更新为第7版，代表了肿瘤诊治理念的荟萃。其中对区域淋巴结（N分期）制订了详尽的量化标准，包括淋巴结清扫总数不得少于12枚；N分期从N0~N1c（淋巴结转移数≤3枚）和N2a~N2b（淋巴结转移数＞4枚）的更新。但最新版分期并未对区域淋巴结的位置进行准确描述。与此相反，1977年至今，日本《结直肠癌诊疗规范》以解剖学为基础，不断完善对于区域淋巴结准确的定位诊断，已成为临床工作的重要补充。
今天，二者正逐渐靠拢，应科学地认识到，肿瘤分期的价值在于判断预后并为制定个体化治疗方案提供参考。无论何种分期系统，针对可切除病例都应进行必要区域的淋巴结清扫，“日式”研究明确了不同部位区域淋巴结的解剖定义，我们应该尊重和深入研究。同时，TNM分期标准对区域淋巴结清扫数量的界定是规范清扫的量化保障。
TME与CME——规范局部切除与区域淋巴结清扫的技术保障
1988年，英国尔德（Heald）教授提出的全直肠系膜切除术（TME）这一术式规范了中低位直肠癌局部切除范围的手术技术标准，已被临床医生广泛接受，其中提出的“神圣平面”解剖层次从理论上为提高肿瘤环周切缘安全、降低局部复发率作出重要贡献。但该技术标准并未严格界定区域淋巴结的清扫范围。
2009年，德国霍恩贝格尔（Hohenberger）教授以胚胎学为基础进行研究，阐述了结肠系膜的解剖结构特点，并提出了结肠系膜完整切除（CME）的概念，其核心内容包括：选择锐性分离技术分离结肠脏、壁层腹膜，同时，覆盖肿瘤供应血管的相关腹膜达到完整切除；安全显露肿瘤供应动脉和根部结扎血管；在外科技术方面详细介绍了手术入路细节问题，为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要的技术参考。
但由于研究对象时间跨度24年，作为回顾性研究都存在着无法回避的缺欠，包括各亚组对象手术技术无法标准化；各组淋巴结清扫数量不足12枚的患者不能分期；以28枚淋巴结为阈值分析预后缺少根据等；同时，作者对于“肿瘤供应动脉”的解剖范围界限也值得商榷，在胃癌手术的历史中，扩大根治手术（D4）延续了近40年，最终结果在解剖学的研究证实下回到D2术式。今天，作者并未研究“完整系膜切除”范围内距离肿瘤不同部位动脉周围的淋巴结转移比例问题，因此，应科学地认识“完整系膜”切除范围。笔者认为，任何一种手术技术都会被掌握甚至被挑战，掌握和推广技术的目的在于它对于疾病治疗的必要性。CME技术为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了正确的解剖层次和手术入路，值得在临床推广。“CME技术可以获得更多的淋巴结清扫数量”也是客观结论，但是，更加期待针对CME技术开展前瞻性研究，并得出区域淋巴结切除范围更加值得信服的结论。
2011年，《CA：临床医师癌症杂志》（CA Cancer J Clin）公布统计数字，2011年度美国结直肠癌发病率及死亡率预计占全部癌症的第三位，我国结直肠癌发病率也在不断增高，科学解读医学文献，规范医疗实践，提高外科技术标准，则国家幸甚，百姓幸甚，医生幸甚！
[注：文中图片摘自《大肠癌诊疗规范》（第七版补订版，日本），2009：44和《消化器外科》（6临时增刊号，日本），1997：942]
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