STEMI合并多支病变：完全血运重建吗?

STEMI合并多支病变：是否行完全血运重建?

哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、薛竟宜医师介绍，研究报告约41%~67%急性STEMI患者合并有多支血管病变，其远期心血管事件较单支血管病变患者明显升高。

目前各指南均明确提出，对不合并血流动力学障碍的STEMI患者，仅干预梗死相关动脉。2014年欧洲《心肌血运重建指南》仍推荐，在不合并心源性休克和持续心肌缺血时，仅处理罪犯血管(Ⅱa，B)。但是，在患者仍有症状或有缺血证据情况下，可考虑直接PCI后数日或数周内对非罪犯血管行分次PCI(Ⅱa，B)，合并有心源性休克的STEMI患者直接PCI时，可考虑对严重狭窄或高度不稳定的多支血管病变行完全血运重建(Ⅱb，B)。

Q付强医师：2014年发布的CvLPRIT研究显示，同时处理非梗死相关血管能显著降低MACE。今年9月发表在《临床心脏病学》(ClinCardiol)杂志上的荟萃分析也显示同样的结论。对于直接PCI时处理非梗死相关血管，主要有两个问题需要解决。①在急性心梗后，除了梗死相关血管外，还有哪些病变应尽快处理?②何时处理非梗死相关血管临床效果最佳?

河北医科大学第二医院李伟医师：应该如何正确认识PRAMI研究和CvLPRIT研究结果?

A李为民教授、薛竟宜医师：PRAMI(2013年发表在《新英格兰医学杂志》，入选465人)和CvLPRIT(入选296人)这两项较小样本随机对照研究提示，在不合并血流动力学障碍的多支血管病变STEMI患者直接PCI术中，同时处理非罪犯病变具可行性，但仍需大规模研究支持。

另有研究证实，有20%的<50%狭窄病变在急性心梗急诊冠脉造影时表现为>50%的狭窄。在这种情况下，如果没有血流储备分数(FFR)等生理功A能学评估方法，单纯凭借冠脉造影进行PCI策略选择，可能造成过度治疗。此外，还需要考虑到完全血运重建导致操作时间延长、对比剂用量增大以及增加慢血流或无复流风险，而不利于患者远期预后。

我们认为，对有多支血管严重病变血流动力学稳定的STEMI患者，应采用分期PCI策略，并在住院期间完成二次手术更可取。总体而言，应在遵循指南的前提下，综合考虑，制定个体化的最佳PCI策略。

方唯一教授：PRAMI和CvLPRIT研究提示完全血运重建策略可减少MACE，这可能与近十几年来介入操作技术、器械和药物治疗的发展有关。但这两项研究样本量均较少，对其结果的解读应更加谨慎。

在临床实践中，仍应以干预罪犯血管为主，择期再处理非罪犯血管。如果非罪犯血管的解剖学和功能都较重要，且存在严重局灶性病变，在顺利处理罪犯血管后快速将重要的非罪犯血管一并处理，也可行。笔者和其他医生都有很多类似的成功经验，但前提是保证手术安全和尽量避免术后并发症。目前两项大型相关研究正在进行中，其结果可能更有说服力。