AECOPD

近期，我国北方持续寒潮，专家提醒，低温天气容易导致呼吸道疾病发生和加重，尤其是慢阻肺患者，预防急性发作十分重要。

慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重。全国慢阻肺总患病人数约1亿人。慢阻肺患者每年发生0.5～3.5次急性加重，是慢阻肺患者的首位死亡因素。2013年我国慢阻肺总死亡人数为91万，单病种排名第三，占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%。

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定义与诊断

2023版GOLD提出AECOPD新定义：AECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14 d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。

近来“罗马提议”对AECOPD的定义和严重程度分级引入了量化指标，内容比较实用，值得借鉴。建议AECOPD诊断应该包括下列几个方面：

（1）急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分的评估和治疗。

（2）对慢阻肺本身与伴随疾病症状进行全面临床评估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞症（PTE）等。

（3）症状评估。通过视觉模拟量表评价呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分；记录呼吸急促、心动过速等体征，结合痰量和颜色、呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌）综合评估。

（4）实验室检查，如脉搏血氧仪、生化检验、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）和（或）动脉血气分析（ABG）等，从病生理角度评估其严重程度。

（5）确定急性加重的原因（病毒和（或）细菌感染、环境因素及其他原因）。

AECOPD的发病诱因

AECOPD最常见的病因是呼吸道感染。78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、PTE等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。

目前研究发现病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是AECOPD 主要发病机制。

AECOPD的严重性评估

结合症状、体征、ABG、稳定期肺功能与既往AECOPD综合研判。结合罗马提案与新版GOLD指南，建议AECOPD严重程度分级如下：

（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20～30次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧浓度（FiO2）为28%～35%］而改善；PaCO2无增加。

（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2为25%～30%）而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线升高，或升高至50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线值升高，或＞60 mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。

AECOPD临床分级（治疗场所选择）

根据其临床表现推荐以下临床分级方法，相应的特征和判读标准如下。

（1）Ⅰ级：轻度急性加重合并症较少，慢阻肺程度为轻中度，血流动力学稳定，不需要呼吸机辅助治疗，吸氧后状态改善，无神智改变，一般在门诊即可治疗。

（2）Ⅱ级：中度急性加重存在合并症，慢阻肺程度为中重度，血流动力学稳定，可使用呼吸机辅助治疗，吸氧后状态可改善，通常无神智改变，需要普通病房住院治疗。

（3）Ⅲ级：重度急性加重存在合并症，慢阻肺程度多为重度，血流动力学不稳定，需要使用呼吸机辅助治疗，吸氧后状态改善不佳，可存在神智改变，有生命危险，需要入住ICU治疗。

AECOPD患者治疗

近20多年来针对AECOPD的特异性药物治疗并没有取得实质性进展［72］，仍然集中在抗菌药、支气管舒张剂和糖皮质激素等。无创通气与经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）技术得到推广。

1、 控制性氧疗

氧疗是AECOPD的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2＞60 mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜过高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。

给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节FiO2。

氧疗30 min后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起CO2潴留为目标。

2、HFNC

HFNC是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定FiO2（21%～100%）、温度（31～37 ℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式。

适应证：

①轻-中度呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg，pH≥7.30）；

②轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次/min）；

③对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。

禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100 mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症(pH＜7.30)。

3、支气管舒张剂

雾化吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂-短效抗胆碱能联合制剂是AECOPD患者的主要治疗方案。

吸入长效支气管舒张剂（β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂）对AECOPD效果研究匮乏，一般不推荐。但是建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂+ICS（新三联）。

4、糖皮质激素

AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。

口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血EOS增高的AECOPD患者对糖皮质激素的治疗反应更好。

5、抗菌药物的应用

抗菌药物应用指征包括：

（1）呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；

（2）仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；

（3）严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。

如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。

6、机械通气

AECOPD患者机械通气目的：

（1）纠正严重的低氧血症，改善重要脏器的氧供应；

（2）治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症；

（3）缓解呼吸窘迫；

（4）纠正呼吸肌的疲劳；

（5）降低全身或心肌的氧耗量。

适应证和禁忌证：

参考文献：

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）