Lancet述评：叶酸和肿瘤风险之间的联系仍未确证

叶酸强化治疗始于20世纪中期至末期的美国和加拿大，目前在超过50个国家得到应用，一般认为叶酸强化治疗能有效满足其治疗目的——降低神经管缺陷的发病率（如脊柱裂和无脑畸形）。然而，目前也有挥之不去的担忧的存在——即过度摄入叶酸所引发的安全问题，尤其是与肿瘤发病相关的担忧。

为何会存在上述担忧呢？叶酸——更精确的是叶酸的生物活性成分（统称为叶酸）——是从头合成胸腺嘧啶、腺嘌呤和鸟嘌呤的原料，而上述三者是DNA合成所需要的四种核苷酸中的三种。和其他细胞一样，肿瘤细胞在有丝分裂阶段也需要合成DNA，所以肿瘤细胞的合成也需要补给叶酸。限制叶酸的补充或应用抗肿瘤药物抑制叶酸代谢能减慢或停止数种肿瘤细胞的增生。相反，向肿瘤细胞额外提供叶酸则会促进其增生。所以才会存在这样的担忧——叶酸强化治疗（饮食摄入和叶酸补充治疗）所增加的叶酸摄入会促进已存在的新生物的进一步增生。

然而，上述问题并不如分析的如此简单，因为在非肿瘤细胞中，叶酸能预防或限制突变的发生，而就我们所知突变是导致正常细胞向肿瘤细胞转变的始发因素。当叶酸不足时，很难向DNA插入提供胸腺嘧啶，从而会导致尿嘧啶的错误插入。当尿嘧啶被移走后，DNA序列中就出现了空缺，这最终会导致DNA链的断裂。此外，当叶酸不足时，更容易出现C→T突变。上述两者都会导致对DNA的破坏，从而导致正常细胞向肿瘤细胞的转变。所以，叶酸与肿瘤发病之间的关系存在两面性：叶酸能防止肿瘤始发，但同时也会促进肿瘤细胞的增生。

那么是否存在流行病学证据支持叶酸的双重作用的存在？在2007年，Joel Mason和他的同事发表了一篇存在争议的生态学研究，该研究提示在美国和加拿大结直肠肿瘤的发病率在逐年降低，但是在上述两个国家开始了叶酸强化治疗之后，结直肠肿瘤的发病率出现过短暂的增长，随后，结直肠肿瘤的发病率又开始出现降低。

对上述研究的结果的一种解释是叶酸强化治疗会促进癌前病变的增生和生长，使得其向肿瘤性病变转化，因此会出现暂时但明显的发病率的增加。然后，叶酸对肿瘤起始的保护作用开始起效，因此又出现发病率的再次降低。然而，又有人对上述解释提出了质疑——在开始叶酸强化治疗之后肿瘤的发病率增加是如此之快，以至于很难用生物学因素来解释。然而这种质疑可能仅仅是一种推测，因为至少在细胞株和啮齿类动物中进行的研究结果提示可通过增加微量元素的补给来快速调控新生物生长的速度。然而，在人类中过量微量元素的摄入是否会加速新生物的生长这样的经验性数据还属缺乏，所以，目前还存在着争论。

在《柳叶刀》杂志上，Stein Emil Vollset和其同事发表了存在重要意义的新的研究结果，可以帮助我们更好的认识叶酸摄入和肿瘤发病之间所存在的联系。研究者对13个随机研究进行了荟萃分析，在50000名受试者中比较了所有类型肿瘤的发病率，在研究中，受试者或接受叶酸补充治疗（平均每日2mg叶酸摄入或联合其他B族维生素），或接受安慰剂治疗。对上述受试者进行了平均5.2年的随访后，研究者们发现除非黑素瘤皮肤癌外，其他任何肿瘤的发病率比率为1.06(95% 可信区间为0.99–1.13）。此外，叶酸补给对任何特异性肿瘤（包括结肠肿瘤）的发病率不存在显著影响。所以，研究者们得出的结论是叶酸补充治疗（治疗时间大于5年）并不会显著增加或降低肿瘤的发生风险。

虽然这些结果提示过度摄入叶酸（无论是食物补充或是接受叶酸强化治疗）几乎不会增加肿瘤的发病率，但是当我们需要将上述结果应用到临床实践中时，必须小心谨慎的进行分析。

首先，虽然在荟萃分析的结果中肿瘤发病率比率并未达到统计学显著差异，但是95%可信区间的下限已经接近1，并且肿瘤发病率的增加为6%。对于前列腺癌而言，上述风险的估计为1.15（99%可信区间为0.94–1.41），几乎达到统计学显著差异。同时我们也注意到在上述荟萃分析所纳入的研究中叶酸的补充剂量几乎为美国叶酸强化治疗剂量的10倍多，在研究中的叶酸补充剂量为2mg，而在美国叶酸强化治疗的剂量为每日0.2mg。因此，该荟萃分析所反映出的过度摄入所带来的发病风险，并不适用于仅接受叶酸强化治疗的人群，而适用于既接受叶酸强化治疗同时也进行叶酸补充治疗的人群。另外需要注意的是，在美国所有接受叶酸治疗的人群中（无论其年龄、性别和种族如何）仅有1-4%所接受的剂量为1mg（为可耐受的治疗剂量的上限）。

其次，在上述荟萃分析中所要验证的假说是叶酸治疗会增加肿瘤的发病风险，并且这种风险随暴露时间的延长而增加。然而，这种假说却忽略了叶酸和肿瘤之间所存在的双重联系。目前我们所观察到的叶酸治疗和肿瘤发生风险之间的联系所显示的是一种平衡状态——叶酸补充治疗会促进已存在的新生物的增生，同时也会预防新生物向肿瘤的进一步转化。此外，在叶酸补充的初始阶段，其最主要的作用是对增生的促进作用，而在开始治疗之后的后几年，其最主要的作用转变为对新生物进一步转化的保护作用。我们很难断定荟萃分析的结果和之前的解释是否一致，肿瘤的发病率比率的最低点出息在叶酸补充治疗后1年，为0.89（99%可信区间为0.74-1.07），最高的出现在叶酸补充治疗后2年，为1.16（99%可信区间为0.96-1.40），随之在6年或更长的随访时间内，其又显现出降低的趋势，为1.01（99%可信区间为0.82-1.24）。上述这些结果仅仅是随机变化所造成的无意义的结果？亦或是反应了肿瘤始发和进展之间复杂平衡的状态？这些问题的存在阐明了来自上述荟萃分析的结果的“脆弱性”，所以在进行临床实践时需要谨慎小心的进行具体考量。

那么，下一步我们应该怎么做？虽然，荟萃分析的结果为这场辩论提供了重要的补充资料，但是我们仍需小心解释叶酸和肿瘤之间存在的复杂的生物学联系。我们需要更多的流行病学和统计学分析来建立基于人群的假说——符合我们目前所理解的叶酸和肿瘤之间的生物学和生化联系的假说。尤其需要注意的是，对下述情况进行分层分析——早期癌前病变是否存在、营养补充治疗和更长的随访时间——会向我们提供重要的信息，以正确的看待叶酸和肿瘤之间所存在的联系。