姚鹏：酒精性肝病与非酒精性脂肪肝诊疗对比
2012-07-10 庄云芳 北京朝阳医院
酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性 肝炎 、肝纤维化 和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD
酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性 肝炎 、肝纤维化 和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。脂肪肝是全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。下面由北京朝阳医院肝病科主任姚鹏为大家带来：
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姚鹏，男，主任医师， 医学博士；教授，研究生导师。肝病科（消化内二科）主任。擅长各种肝脏疾病，肝炎的抗病毒治疗，抗纤维化治疗，肝脏肿瘤的非手术治疗，酒精肝脂肪肝及免疫性肝病的治疗。 详情点击 |
一、危险因素
影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖 、肝炎 病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，肝损害风险就会大大增加。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确。
NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）。近期体质量和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比体质量指数（BMI）更能准确预测脂肪肝。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（HBV）感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关；NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因。
二、酒精性肝病临床诊断标准
1．有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20 g／d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。
乙醇量(g)=饮酒量(1111)×乙醇含量(％)×O．8。
2．临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。
3．血清AST、ALT、1-谷氨酰转肽酶、TBil、Pr、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(cDT)等指标升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但0GT恢复较慢)，有助于诊断。
4．肝脏超声检查或cT检查有典型表现。
5．排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
符合第1—3项和第5项或第l、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。
三 、非酒精性脂肪肝诊断
1. 临床诊断：明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性< 70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
四、酒精性肝病的治疗
1．戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
2．营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素c、维生素K及叶酸。
3．药物治疗：
(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。
(2)美他多辛可加速洒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常”。
(3) 抗炎保肝药物。腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱，甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。
(4)抗肝纤维化治疗。目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂，但须客观评估其疗效和安全性。
(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等)。
(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3—6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害[12]。
五、脂肪肝治疗
1.强调改变不良生活方式：通过健康宣教纠正不良生活方式和行为，推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2092～4184kJ（500～1000千卡）；改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。通常需要有一定程度的体质量下降才能有益于包括NAFLD在内的代谢综合征组分的康复。
2. 改善IR，纠正代谢紊乱：根据临床需要，可用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。
3. 保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化：根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1～2种中西药物，疗程通常需要6～12个月以上。
4. 积极处理肝硬化的并发症：根据临床需要采取相关措施，防治肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。
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