[名家点评]中美酒精性肝病指南的异同
2012-06-09 庞琳娜 ：浙大第一医院
酒精性肝病(ALD)是困扰全球临床医师及患者的一大难题，其诊疗也是国际和国内基础及临床医学的研究热点之一。浙江大学医学院附属第一医院消化内科厉有名教授在此为大家详细讲解2010版中美ALD诊疗指南的异同。 [酒精性肝病诊疗指南] [[EASL2012]参会专家谈酒精性肝病]
酒精性肝病(ALD)是困扰全球临床医师及患者的一大难题，其诊疗也是国际和国内基础及临床医学的研究热点之一。浙江大学医学院附属第一医院消化内科厉有名教授在此为大家详细讲解2010版中美ALD诊疗指南的异同。 [酒精性肝病诊疗指南] [[EASL2012]参会专家谈酒精性肝病]
在西方国家如美国等，ALD一直是导致肝硬化的最主要病因。近年来，ALD在中国人群中也已成为多发病和常见病之一，在一些地区已成为继病毒性肝炎后的第二大肝病。东西方社会在人群、经济、文化方面存在着一定的差异，因此对ALD诊疗共识方面的理解和实施也存在一些不同。
中美差异之--ALD流行病学
饮酒习惯的差异 饮酒文化在世界不同地域有着不同表现。《2010AASLD酒精性肝病诊疗指南》(以下简称“美国ALD指南”)指出，美国成年人中近乎有2/3饮酒，大多数少量饮酒或适量饮酒，并没有出现酒精所致的临床症状。中国ALD地方流行病学研究调查发现，多为习惯性饮酒史及酗酒史，最近不到20年的时间内，嗜酒者增长达70倍以上。
酒精相关的健康问题 饮酒人群中有一部分嗜酒或者饮酒过量的人群出现酒精相关的健康问题，其中最常见的健康危机是ALD。美国ALD指南指出，美国人群44%的肝硬化死亡原因与酒精有关，而在35~44岁的肝硬化人群中占60.2%。我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料，但各地一些流行病学调查为全国ALD状况提供的参考资料显示，ALD占同期肝病的百分比、酒精性肝硬化占肝硬化发病总数的百分比、人群酒精性肝病患病率等均有上升趋势。
ALD主要类型的差异 中国酒精性肝病主要以酒精性肝炎为主，与西方国家的酒精性肝病发病形式主要以酒精性脂肪肝为主，具有明显差别，可能与两者的遗传背景、饮食习惯和生活方式不同有关。
中美差异之--ALD危险因素
影响酒精性肝损伤进展的相关因素较多，中美ALD诊疗指南一致指出，主要有饮酒量、饮酒年限、酒精饮料种类、饮酒方式、性别、种族、肥胖、铁过量、肝炎病毒感染、遗传因素及营养状况等。
阈值效应 各国关于酒精所致损伤共识中，虽对促使损伤的饮酒剂量参考值稍有差异，但都认为对地区人群来说，酒精所造成的损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒阈值，就会大大增加肝损风险，当然在一个区域中个体间还存在着差异。
剂量效应 美国ALD指南中指出，与其他导致肝毒性的物质不同，酒精促使的肝病并不呈剂量效应相关性。2006年浙江省象山县海岛进行的ALD研究调查中也发现，随着日饮酒量或者饮酒年限的增长，酒精促使的肝损伤不呈递增现象。饮酒量是ALD起病最重要的危险因素，然而饮酒年限也是ALD一个重要的危险因素。
饮酒方式 饮酒方式也是美国ALD指南中指出的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。由于中西方文化的差异，中国人空腹饮酒的比例相对较少。
性别与ALD的患病率 ALD的发展往往合并影响肝病进展的其他危险因素。美国ALD指南指出，女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性比较，较小剂量的酒精摄入和较短的饮酒期限可能就会引起严重的ALD。我国ALD患者存在明显的性别差异，主要是男女嗜酒人群的现患率不同，中国两性嗜酒现患率差异高于西方国家，可能与文化背景相关。
种族、遗传及个体差异 种族、遗传以及个体差异也是ALD的重要危险因素。美国ALD指南中指出，西班牙人和非洲裔美国人与高加索人比较，酒精性肝硬化的发病率更高，西班牙人酒精性肝硬化死亡率是最高的。2005年新疆维吾尔族自治区少数民族ALD研究中发现，不同民族间酒精性脂肪肝存在着一定的差异。然而并不是所有的过量饮酒者都会出现ALD，这只是发生在一部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。
营养不良的程度 ALD死亡率的上升与营养不良的程度相关。维生素缺少也可能潜在加重肝脏疾病。多不饱和脂肪酸的饮食可促使ALD的进展，而饱和脂肪酸对ALD起到保护作用。美国ALD指南指出，肥胖或体重超重可增加ALD进展的风险。我们研究也发现合并肥胖的饮酒人群明显比非肥胖饮酒人群发生ALD的风险明显增大。
肝炎病毒与酒精的协同作用 肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在ALD基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝病发生和发展。西方国家病毒性肝炎以HCV感染为主，美国ALD指南指出，在年轻人群中，与单独酒精作用相比，HCV感染与酒精协同作用可加重肝脏损伤，病理特征表现上更严重，生存率降低。大样本队列研究发现，严重饮酒后期合并HCV感染的患者，肝硬化风险发生率上升30倍。在这些人群中，虽然不清楚酒精量的毒性阈值，但可推测饮酒风险阈值会更低，且每个患者具有差异性。我国是病毒性肝炎多发国家，ALD合并肝炎病毒感染的情况很常见，在肝病防治方面是个大问题。浙江省ALD流行病学调查研究结果提示酒精性肝损害可增加对肝炎病毒的易感性。
中美差异之--ALD诊断标准
ALD的诊断需结合饮酒史、临床肝病特征、重要的实验室检查和影像学诊断。但由于缺少特异性临床特征和实验室特异性指标，轻度酒精性肝病和早期肝硬化容易漏诊。
问卷调查 目前各种问卷调查被用于ALD研究中，包括CAGE问卷，密执安州酒精中毒筛选试(MAST)，酒精使用障碍鉴定试验(AUDIT)、终生饮酒史评估(LDH)等。美国ALD指南认为，LDH是定量评价生活中酒精摄入剂量的金标准。而CAGE问卷通常被用于评判住院患者饮酒问题，目前是应用最广泛的调查问卷。
美国指南中指出目前使用的这些调查问卷仍存在一些问题，如调查中主要询问的是酒精消费量而不是实际饮酒量，主要询问的是长期稳定的生活习惯而不是短期或最近的变化。当然这些调查问卷询问和操作简便，实用性强。国内目前进行的大规模ALD的流行病学调查主要基于上述调查问卷，结合本地区特点和相关问卷优缺点进行改良设计。
诊断指标 目前常用的ALD诊断指标主要包括谷氨酰转肽酶(GGT)、平均红细胞容积(MCV)、缺糖转铁蛋白(CDT)、血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)等。
GGT 是大规模流行病学调查中应用较广泛的一个肝酶指标，但缺少较好的特异性和敏感性，其与MCV的结合可改善诊断酒精滥用的敏感性。
CDT 被认为是诊断ALD比较理想的指标，但敏感性和特异性有限，其测试也受其他因素影响。
AST/ALT 严重的酒精性肝炎，AST水平上升到正常上限2~6倍。美国指南指出AST水平>500U/L或者ALT>200U/L通常不认为是酒精性肝炎，而提示可能由另一种病因造成。AST/ALT>3被高度怀疑为ALD。目前国内指南提出AST/ALT>2有助于ALD的诊断。然而，研究发现并不是大多数ALD患者都具有AST/ALT>2或>3的表现。
影像学检查 影像学研究用于诊断肝脏疾病的存在，但不能确定肝脏疾病的具体病因。当然，诊断脂肪变、肝硬化、肝癌可通过B超、CT、MRI结果及结合其他实验室指标。美国指南认为，对于一个饮酒患者来说，影像学的价值在于排除其他导致肝功能异常的原因。CT诊断目前在国内的应用开始广泛起来，弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1，可协助ALD的诊断。
肝活检 虽然肝活检是肝脏疾病诊断的金标准，美国指南中指出，基于患者的一些无创伤检查，如果对酒精性肝病患者治疗方案评估上不需要更进一步了解，通常没有必要作病理诊断；如果是一个研究性治疗或治疗相关的风险考虑，风险-利益上考量活检可能可以提供一些依据。
中美差异之--ALD评估系统
关于治疗方案的制定取决于对患者病情的正确评估。我国ALD诊疗指南关于酒精性肝病严重程度及存活率主要提出了3种方法：Child-Pugh积分系统、Maddery判别函数(DF)和MELD分级。Maddery判别函数被用于分析患者病情的严重程度，Maddery判别函数：MDF=4.6×PT(s)差值+TBIL(mg/dl)。患者的得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明1个月的死亡率高达30%~50%。尤其是既有肝性脑病，同时DF分值又升高的患者风险最高。虽然32阈值已转换成一个明确的分层，一旦患者超过这一门槛，死亡风险增高，但这并不是一定的。还有MELD>11也被用于预测患者预后差的指标。
美国指南又提出了几个新的评分系统，包括加拿大多伦多大学的结合临床和实验室指数、Beclere模型及Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)。在第一周住院时间内MELD评分变化大于或等于2可预测住院死亡风险。GAHS与MDF和MELD评分比较，虽然有更高的预测准确性，但是预测1个月或3个月的死亡率缺少敏感性。最近一个评分系统结合门静脉高压程度和非对称二甲基精氨酸及其立体异构体标记测量去预测的结果。这种组合评分，与Child-Pugh积分系统，MELD和MDF比较，敏感性73%和特异性83%，至少不亚于其他评分系统。总之，对于早期患者的诊断仍需要更高敏感性的评分系统。
中美差异之--ALD 治疗
1.戒酒是治疗的基础
美国指南认为，戒酒可以改善任何阶段ALD患者的肝组织学损害及提高生存率，虽然一部分酒精性肝炎患者戒酒后仍有进展成肝硬化，但继续饮酒肯定比戒酒进展成肝硬化的风险更大。有研究表明，66%的酒精性肝病患者戒酒3个月后可获得明显的改善。因此，戒酒是酒精性肝病患者治疗的基础。
2.营养支持
中美指南均认为，酗酒者存在着严重的蛋白质热量营养不良，以及维生素和微量元素的缺乏。有研究表明，改善营养状况可明显提高生存率。
3.肝移植
对严重酒精性肝硬化(ChildC级)患者应考虑肝移植治疗。有研究发现终末期酒精性肝病患者(Child评分≥11)移植后5年生存率明显增高，移植后复发率是10%~15％，死亡率是0~5％。
4.糖皮质激素
糖皮质激素治疗酒精性肝病的不良反应主要有中、高剂量的糖皮质激素造成伤口难以愈合，并增加对感染的易感性。这些不良反应及治疗效果的不确定性，导致许多临床医师不愿意使用糖皮质激素。
关于糖皮质激素治疗ALD的临床试验很多，但没有统一的标准，随机和盲法的原则也掌握的不是很恰当。美国指南中一项研究提出MDF评分>54的ALD患者使用糖皮质激素治疗死亡风险增大，但这需要进一步证实。目前，国内外研究者推荐如果患者的MDF评分≥32，且没有消化道出血和感染症状，可考虑应用糖皮质激素，出现肝性脑病者更支持使用糖皮质激素。有研究者指出糖皮质激素治疗后第7天患者的血胆红素水平低于治疗的第1天，提示患者对糖皮质激素治疗有反应，预计生存率升高。如果治疗7天后胆红素水平没有改变即停止使用糖皮质激素，不会导致严重的不良反应。
5.美他多辛
美他多辛(metadoxine)对氧自由基导致的损伤具有保护作用，能增加还原型谷胱甘肽的水平，减少脂质过氧化导致的肝脏损伤，对维持肝脏及全身的氧化还原反应的动态平衡具有重要作用。此外，美他多辛能抑制乙醛引起的TNFα和胶原的分泌增加。在急性或慢性酒精中毒患者中使用美他多辛均具有治疗作用，且辅助用于改善酒精戒断症状。
在西方国家如美国等，ALD一直是导致肝硬化的最主要病因。近年来，ALD在中国人群中也已成为多发病和常见病之一，在一些地区已成为继病毒性肝炎后的第二大肝病。东西方社会在人群、经济、文化方面存在着一定的差异，因此对ALD诊疗共识方面的理解和实施也存在一些不同。
中美差异之--ALD流行病学
饮酒习惯的差异 饮酒文化在世界不同地域有着不同表现。《2010AASLD酒精性肝病诊疗指南》(以下简称“美国ALD指南”)指出，美国成年人中近乎有2/3饮酒，大多数少量饮酒或适量饮酒，并没有出现酒精所致的临床症状。中国ALD地方流行病学研究调查发现，多为习惯性饮酒史及酗酒史，最近不到20年的时间内，嗜酒者增长达70倍以上。
酒精相关的健康问题 饮酒人群中有一部分嗜酒或者饮酒过量的人群出现酒精相关的健康问题，其中最常见的健康危机是ALD。美国ALD指南指出，美国人群44%的肝硬化死亡原因与酒精有关，而在35~44岁的肝硬化人群中占60.2%。我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料，但各地一些流行病学调查为全国ALD状况提供的参考资料显示，ALD占同期肝病的百分比、酒精性肝硬化占肝硬化发病总数的百分比、人群酒精性肝病患病率等均有上升趋势。
ALD主要类型的差异 中国酒精性肝病主要以酒精性肝炎为主，与西方国家的酒精性肝病发病形式主要以酒精性脂肪肝为主，具有明显差别，可能与两者的遗传背景、饮食习惯和生活方式不同有关。
中美差异之--ALD危险因素
影响酒精性肝损伤进展的相关因素较多，中美ALD诊疗指南一致指出，主要有饮酒量、饮酒年限、酒精饮料种类、饮酒方式、性别、种族、肥胖、铁过量、肝炎病毒感染、遗传因素及营养状况等。
阈值效应 各国关于酒精所致损伤共识中，虽对促使损伤的饮酒剂量参考值稍有差异，但都认为对地区人群来说，酒精所造成的损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒阈值，就会大大增加肝损风险，当然在一个区域中个体间还存在着差异。
剂量效应 美国ALD指南中指出，与其他导致肝毒性的物质不同，酒精促使的肝病并不呈剂量效应相关性。2006年浙江省象山县海岛进行的ALD研究调查中也发现，随着日饮酒量或者饮酒年限的增长，酒精促使的肝损伤不呈递增现象。饮酒量是ALD起病最重要的危险因素，然而饮酒年限也是ALD一个重要的危险因素。
饮酒方式 饮酒方式也是美国ALD指南中指出的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。由于中西方文化的差异，中国人空腹饮酒的比例相对较少。
性别与ALD的患病率 ALD的发展往往合并影响肝病进展的其他危险因素。美国ALD指南指出，女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性比较，较小剂量的酒精摄入和较短的饮酒期限可能就会引起严重的ALD。我国ALD患者存在明显的性别差异，主要是男女嗜酒人群的现患率不同，中国两性嗜酒现患率差异高于西方国家，可能与文化背景相关。
种族、遗传及个体差异 种族、遗传以及个体差异也是ALD的重要危险因素。美国ALD指南中指出，西班牙人和非洲裔美国人与高加索人比较，酒精性肝硬化的发病率更高，西班牙人酒精性肝硬化死亡率是最高的。2005年新疆维吾尔族自治区少数民族ALD研究中发现，不同民族间酒精性脂肪肝存在着一定的差异。然而并不是所有的过量饮酒者都会出现ALD，这只是发生在一部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。
营养不良的程度 ALD死亡率的上升与营养不良的程度相关。维生素缺少也可能潜在加重肝脏疾病。多不饱和脂肪酸的饮食可促使ALD的进展，而饱和脂肪酸对ALD起到保护作用。美国ALD指南指出，肥胖或体重超重可增加ALD进展的风险。我们研究也发现合并肥胖的饮酒人群明显比非肥胖饮酒人群发生ALD的风险明显增大。
肝炎病毒与酒精的协同作用 肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在ALD基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝病发生和发展。西方国家病毒性肝炎以HCV感染为主，美国ALD指南指出，在年轻人群中，与单独酒精作用相比，HCV感染与酒精协同作用可加重肝脏损伤，病理特征表现上更严重，生存率降低。大样本队列研究发现，严重饮酒后期合并HCV感染的患者，肝硬化风险发生率上升30倍。在这些人群中，虽然不清楚酒精量的毒性阈值，但可推测饮酒风险阈值会更低，且每个患者具有差异性。我国是病毒性肝炎多发国家，ALD合并肝炎病毒感染的情况很常见，在肝病防治方面是个大问题。浙江省ALD流行病学调查研究结果提示酒精性肝损害可增加对肝炎病毒的易感性。
中美差异之--ALD诊断标准
ALD的诊断需结合饮酒史、临床肝病特征、重要的实验室检查和影像学诊断。但由于缺少特异性临床特征和实验室特异性指标，轻度酒精性肝病和早期肝硬化容易漏诊。
问卷调查 目前各种问卷调查被用于ALD研究中，包括CAGE问卷，密执安州酒精中毒筛选试(MAST)，酒精使用障碍鉴定试验(AUDIT)、终生饮酒史评估(LDH)等。美国ALD指南认为，LDH是定量评价生活中酒精摄入剂量的金标准。而CAGE问卷通常被用于评判住院患者饮酒问题，目前是应用最广泛的调查问卷。
美国指南中指出目前使用的这些调查问卷仍存在一些问题，如调查中主要询问的是酒精消费量而不是实际饮酒量，主要询问的是长期稳定的生活习惯而不是短期或最近的变化。当然这些调查问卷询问和操作简便，实用性强。国内目前进行的大规模ALD的流行病学调查主要基于上述调查问卷，结合本地区特点和相关问卷优缺点进行改良设计。
诊断指标 目前常用的ALD诊断指标主要包括谷氨酰转肽酶(GGT)、平均红细胞容积(MCV)、缺糖转铁蛋白(CDT)、血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)等。
GGT 是大规模流行病学调查中应用较广泛的一个肝酶指标，但缺少较好的特异性和敏感性，其与MCV的结合可改善诊断酒精滥用的敏感性。
CDT 被认为是诊断ALD比较理想的指标，但敏感性和特异性有限，其测试也受其他因素影响。
AST/ALT 严重的酒精性肝炎，AST水平上升到正常上限2~6倍。美国指南指出AST水平>500U/L或者ALT>200U/L通常不认为是酒精性肝炎，而提示可能由另一种病因造成。AST/ALT>3被高度怀疑为ALD。目前国内指南提出AST/ALT>2有助于ALD的诊断。然而，研究发现并不是大多数ALD患者都具有AST/ALT>2或>3的表现。
影像学检查 影像学研究用于诊断肝脏疾病的存在，但不能确定肝脏疾病的具体病因。当然，诊断脂肪变、肝硬化、肝癌可通过B超、CT、MRI结果及结合其他实验室指标。美国指南认为，对于一个饮酒患者来说，影像学的价值在于排除其他导致肝功能异常的原因。CT诊断目前在国内的应用开始广泛起来，弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1，可协助ALD的诊断。
肝活检 虽然肝活检是肝脏疾病诊断的金标准，美国指南中指出，基于患者的一些无创伤检查，如果对酒精性肝病患者治疗方案评估上不需要更进一步了解，通常没有必要作病理诊断；如果是一个研究性治疗或治疗相关的风险考虑，风险-利益上考量活检可能可以提供一些依据。
中美差异之--ALD评估系统
关于治疗方案的制定取决于对患者病情的正确评估。我国ALD诊疗指南关于酒精性肝病严重程度及存活率主要提出了3种方法：Child-Pugh积分系统、Maddery判别函数(DF)和MELD分级。Maddery判别函数被用于分析患者病情的严重程度，Maddery判别函数：MDF=4.6×PT(s)差值+TBIL(mg/dl)。患者的得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明1个月的死亡率高达30%~50%。尤其是既有肝性脑病，同时DF分值又升高的患者风险最高。虽然32阈值已转换成一个明确的分层，一旦患者超过这一门槛，死亡风险增高，但这并不是一定的。还有MELD>11也被用于预测患者预后差的指标。
美国指南又提出了几个新的评分系统，包括加拿大多伦多大学的结合临床和实验室指数、Beclere模型及Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)。在第一周住院时间内MELD评分变化大于或等于2可预测住院死亡风险。GAHS与MDF和MELD评分比较，虽然有更高的预测准确性，但是预测1个月或3个月的死亡率缺少敏感性。最近一个评分系统结合门静脉高压程度和非对称二甲基精氨酸及其立体异构体标记测量去预测的结果。这种组合评分，与Child-Pugh积分系统，MELD和MDF比较，敏感性73%和特异性83%，至少不亚于其他评分系统。总之，对于早期患者的诊断仍需要更高敏感性的评分系统。
中美差异之--ALD 治疗
1.戒酒是治疗的基础
美国指南认为，戒酒可以改善任何阶段ALD患者的肝组织学损害及提高生存率，虽然一部分酒精性肝炎患者戒酒后仍有进展成肝硬化，但继续饮酒肯定比戒酒进展成肝硬化的风险更大。有研究表明，66%的酒精性肝病患者戒酒3个月后可获得明显的改善。因此，戒酒是酒精性肝病患者治疗的基础。
2.营养支持
中美指南均认为，酗酒者存在着严重的蛋白质热量营养不良，以及维生素和微量元素的缺乏。有研究表明，改善营养状况可明显提高生存率。
3.肝移植
对严重酒精性肝硬化(ChildC级)患者应考虑肝移植治疗。有研究发现终末期酒精性肝病患者(Child评分≥11)移植后5年生存率明显增高，移植后复发率是10%~15％，死亡率是0~5％。
4.糖皮质激素
糖皮质激素治疗酒精性肝病的不良反应主要有中、高剂量的糖皮质激素造成伤口难以愈合，并增加对感染的易感性。这些不良反应及治疗效果的不确定性，导致许多临床医师不愿意使用糖皮质激素。
关于糖皮质激素治疗ALD的临床试验很多，但没有统一的标准，随机和盲法的原则也掌握的不是很恰当。美国指南中一项研究提出MDF评分>54的ALD患者使用糖皮质激素治疗死亡风险增大，但这需要进一步证实。目前，国内外研究者推荐如果患者的MDF评分≥32，且没有消化道出血和感染症状，可考虑应用糖皮质激素，出现肝性脑病者更支持使用糖皮质激素。有研究者指出糖皮质激素治疗后第7天患者的血胆红素水平低于治疗的第1天，提示患者对糖皮质激素治疗有反应，预计生存率升高。如果治疗7天后胆红素水平没有改变即停止使用糖皮质激素，不会导致严重的不良反应。
5.美他多辛
美他多辛(metadoxine)对氧自由基导致的损伤具有保护作用，能增加还原型谷胱甘肽的水平，减少脂质过氧化导致的肝脏损伤，对维持肝脏及全身的氧化还原反应的动态平衡具有重要作用。此外，美他多辛能抑制乙醛引起的TNFα和胶原的分泌增加。在急性或慢性酒精中毒患者中使用美他多辛均具有治疗作用，且辅助用于改善酒精戒断症状。
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