JNNP:心房颤动患者口服抗凝治疗后缺血性卒中的发病病因、二级预防策略和预后

直接口服抗凝剂（DOAC）或维生素K拮抗剂（VKA）可降低非瓣膜性心房颤动（AF）患者的缺血性卒中风险。然而，尽管在一级和二级预防中每年抗凝治疗的比例分别为0.7%至2.3%，但房颤患者仍有相当大的卒中风险。自DOAC引入以来，房颤患者口服抗凝剂预防卒中的总体使用量稳步增加，尤其是在卒中风险最高的房颤患者中。由于这一发展，尽管进行了抗凝治疗，但房颤患者中风的人数预计也会增加。越来越多的证据表明，与中风前未接受抗凝治疗的患者相比，尽管进行了抗凝治疗，但AF和中风患者未来复发的风险更高。

对于中风医生来说，尽管对房颤患者进行了抗凝治疗，但缺血性中风仍然是日常临床实践中的一个挑战，因为其病因尚不清楚。可能是大动脉和小血管疾病等相互竞争的中风机制。尽管进行了抗凝治疗，但很少有关于临床实践的记录存在。因此仍需更好地了解抗凝治疗后中风的病因，以便制定策略，防止中风后尽管抗凝治疗仍复发。到目前为止，有限的数据表明，更换抗凝剂类型没有任何益处。事实上，尽管进行了抗凝治疗，但中风患者的最佳治疗方法仍不清楚，最新的指南对此没有给出建议。

因此，本文试图（i）描述口服抗凝治疗后依然卒中的病因，（ii）在一项大型协作研究中调查随后的预防策略和结果，该研究对11个有经验的卒中中心的AF和卒中患者进行了抗凝治疗。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

分析了11个卒中中心连续接受维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝剂（DOAC）治疗但经指数成像证实为缺血性卒中的房颤患者。我们将中风病因学分类为：（i）除房颤相关心脏栓塞外的竞争性中风机制；（ii）抗凝不足（不依从或通过药物特异性分析测得的抗凝活性低）；或者，（iii）尽管有足够的抗凝治疗，但仍有房颤相关的心脏栓塞。我们研究了指数卒中后3个月内主要终点（复发性缺血性卒中、颅内出血、死亡）和次要终点（复发性缺血性卒中）的后续预防策略。

                                                                                                               研究流程图

2946名患者中（中位年龄81岁） ；48%为女性；43%的VKA，57%的DOAC），713名患者（24%）的中风病因是竞争机制，934名患者（32%）抗凝不足，1299名患者（44%）尽管抗凝治疗充分，但心脏栓塞。研究发现主要终点（27%的患者；完整性91.6%）和次要终点（4.6%；完整性88.5%）的发生率较高。在指数卒中后，只有DOAC（vs VKA）治疗显示两个终点的几率较低（主要终点：调整后OR（aOR）（95%） CI）0.49（0.32至0.73）；次要：0.44（0.24到0.80），但不在不同的DOAC类型之间切换。添加抗血小板药物对两个终点都有较高的几率（主要终点：aOR（95%） CI）1.99（1.25至3.15）。只有少数患者（1%）接受了左心耳阻塞作为额外的预防策略。

指数中风时（中风前）与出院时（中风后）口服抗凝剂治疗的变化

尽管房颤患者进行了抗凝治疗，但抗凝治疗不足仍然是卒中的一个重要病因。之前的报告要么缺乏这方面的信息，要么样本量较小。对抗凝不足的定义不仅包括自我报告的不依从性和不适当的低DOAC剂量，结合之前研究的结果，还包括入院时测量的抗凝活性。尽管抗凝治疗，但相关比例的中风可归因于抗凝治疗不足，这一发现很重要，因为这些中风可能是可以预防的。此类预防策略将包括采取干预措施，提高医生对剂量重要性的认识，以及确定不依从性高风险患者的方法，对药物摄入行为进行更细致的评估和加强依从性的干预措施。

这项对房颤患者进行抗凝治疗后仍发生缺血性卒中的研究表明，卒中的病因是异质性的，不良预后是常见的。虽然卒中后尽管进行了抗凝治疗，但DOAC治疗的预后优于VKA，但添加抗血小板治疗的预后较差；有必要进一步研究更个性化、更新颖的预防策略。