小梁切除术

小梁切除术

　　[适应证]

　　药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。由于手术技术的改进和抗代谢药物的应用，小梁切除术后的眼压水平可与全层巩膜穿通滤过术后的眼压水平相近，因此现在小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。

　　[术前准备和麻醉]

　　应该让患者对自己病情和预后有足够了解。

　　调整术前用药。保目明（propine）或1%肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用两周，以便减少血管充血和术中出血。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。术前3日滴用抗生素眼药水如0.3%妥布霉素（tobramycin）。庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。术前一日可开始滴用1%泼尼松龙，每日4次。如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前一小时滴用1～2次。如果术前眼压明显升高（40mmHg以上），应静脉滴注20%甘露醇，以便减少术中并发症。如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。

　　通常应用局部麻醉。结膜囊内滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普鲁卡因进行球后麻醉，手术部位球结膜下浸润麻醉。

　　[手术步骤]

图1	图2

　　1.角巩膜缘角膜穿刺　一般位于颞下方（图1），大小应足于使细冲洗针头穿入前房（图2）。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。

　　2.缝上直肌牵引线（图3）。

图3	图4

　　3.做球结膜瓣　球结膜的位置一般选择于上方。根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹隆部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。

　　⑴角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉（图4）。

　　以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开（图5）。

图5	图6

　　切口距角膜缘8～10mm（图6）。

　　在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘（图7）。

图7	图8

　　⑵穹隆部为基底的结膜瓣：上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围（图8）。

　　向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域（图9）。

图9	图10

　　4.做巩膜瓣　巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血（图10），但烧灼不能过份。

图11	图12

　　用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。切口的深度约为1/2或1/3巩膜厚度（图11）。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维（图12）。

　　向前分离，直至清亮角膜区内1mm（图13）。

图13	图14

　　5.切除角巩膜深层组织　前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。

　　助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.5～2mm，从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口（图14）。

　　然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口（图15）。

图15	图16

　　用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm×1mm或2mm×1.5mm（图16）。

　　也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织（图17）。

图17	图18

　　6.周边部虹膜切除　用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。将虹膜剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除（图18）。冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向按摩角膜，恢复虹膜。

　　7.缝合巩膜瓣　将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合一样，打结（图19）。

图19	图20

　　然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况（图20）。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。

　　8.缝合球结膜伤口　　如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口（图21）。

图21	图22

　　如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针（图22）。

　　为防止术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触（图23）。

图23	图24

　　9.恢复前房　缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。

　　[术中注意事项]

　　1.做以角膜缘为基底的球结膜瓣时，球结膜切口应位于角巩膜缘后8～12mm。

　　2.术中注意保护球结膜瓣，不要使其穿孔。

　　3.巩膜表层出血点应彻底止住，但不能烧灼过重，以免术后瘢痕增生。

　　4.不要用有齿镊夹持巩膜瓣，以免撕裂。

　　5.周边部虹膜切除的宽度应大于小梁切除的宽度，可防止周边部虹膜嵌顿于深层角巩膜切口。

　　6.虹膜周边切除后，严禁任何器械自伤口深入前房，防止损伤晶状体。

　　[术后处理]

　　1.手术结束时，球结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1%阿托品眼膏。

　　2.术后第二日开始滴用抗生素眼药水，每日3～4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙，每日4～6次，持续2个月，以后逐渐减量。滴用1%阿托品眼药水或0.5%托品酰胺眼药水，每日2～3次。根据眼部情况逐渐减量，一般持续2～3周。

　　3.对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶体或无晶状体者、以前的滤过手术失败者、活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，可于术后1～2天给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应有滤过泡对侧，不要位于滤过泡附近。一般每日注射一次，每次5mg，持续一周。以后隔日一次，持续一周。

　　4.氩激光松解巩膜瓣缝线：如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。

　　5.指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12mmHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日2～3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续10秒钟，松开5分钟，连续3～5分钟（图24）注意不能过度指压眼球，防止前房消失、前房出血和伤口裂开。