心脏支架的历史
2015-12-18 MedSci MedSci原创
冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，简称PCI），也就是老百姓常说的“放支架”。由于冠状动脉的直径仅有2~4毫米，介入治疗用的导管也仅有2毫米左右，它常被医生比喻为“在针尖上跳舞”。虽然PCI的发展历史不过30多年，却始终充满了崎岖、坎坷，甚至冷遇和嘲讽，医学先贤们靠着坚韧不拔的探索精神才得以发展至今。
冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，简称PCI），也就是老百姓常说的“放支架”。由于冠状动脉的直径仅有2~4毫米，介入治疗用的导管也仅有2毫米左右，它常被医生比喻为“在针尖上跳舞”。虽然PCI的发展历史不过30多年，却始终充满了崎岖、坎坷，甚至冷遇和嘲讽，医学先贤们靠着坚韧不拔的探索精神才得以发展至今。
未来展望：完善、改进、创新
对于未来支架的发展展望，笔者认为由于冠脉介入治疗近10年的飞速发展，投入的不断加大，支架技术的发展呈现出犬牙交错的趋势。笔者认为未来数年冠脉支架技术的发展将围绕DES的完善、BVS的改进及生物性支架的创新三方面展开。
DES的完善主要在于提高其对复杂病变的适用性及更理想的内皮修复上，目前DES的技术已经相对成熟，但是对于CTO、分叉病变、小血管病变等特殊病变，DES仍有其局限性，改进工艺扩大适应症同时将是其发展的关键。目前以ENDEAVORResolute及PROMUS Element为代表的第三代DES在维持原有载药涂层的前提下，通过改变支架设计及选用全新的铂铬合金材料使得支架的传递性和灵活性更佳，能够在复杂病变取得更好的疗效，最新公布的DUTCH PEERS研究随机比较了上述两种支架，结果两种支架在急性心梗患者不良事件发生率均非常优异。而微创医疗研发的第三代DES——Firehawk则将槽储与聚合物控释技术相结合，实现了靶向药物释放，可促进内皮修复，其真实世界的有效性仍有待进一步证实。
BVS的改进将围绕更理想的骨架材料及更有效的结构设计进行，现阶段BVS存在的主要问题在于聚乳酸支架骨架支撑力低、骨架厚度大（2.4倍于CoCr合金）导致病变通过能力受限、无法应用于复杂病变、对术者要求高、易发生支架断裂等等。目前以镁为代表的可降解金属支架也已进入动物实验，但仍存在支撑力不佳，降解速度过快（<4月）等问题。相信这些问题的解决会使得BVS的应用前景更加光明。
生物工程化支架的概念早在上世纪末就已提出，相较于目前通过提高材料生物相容性来被动促进内皮修复，通过组织工程技术主动在支架血管面促进内皮修复，在理论上是更好的策略。2009年公布的在支架表面种植抗CD34抗体以增加内皮祖细胞（Endothelial progenitor cells，EPCs）粘附促进内皮生长的Genous支架与传统DES的随机对照试验中，显示了潜在的安全性及性能问题，未完成1年随访即宣告终止。其后的Combo支架在覆盖抗CD34抗体的同时采用了非对称西罗莫司载药涂层技术，理论上同时起到了抗增殖及促进内皮修复的双重功效。REMEDEE试验结果显示相较TAXUS Liberté支架，Combo支架在9个月管腔内丢失及1年MACE发生率均无明显差异，显示生物工程化支架的性能已有显著提升，但其促进内皮修复的效能仍有待进一步实验进行论证，相信随着干细胞、靶向技术的发展，有主动修复功能的生物性支架仍是支架发展的目标。
纵观冠脉介入治疗发展，总离不开改进与创新二字，BMS的出现使冠心病摆脱了单纯药物治疗的时代，而DES的出现与改进使得冠脉支架技术获得了井喷式的推广，BVS的出现又使得功能恢复成为了可能，但这绝不是支架研究的终点，仍有许多问题值得我们去探索改进。
两种常见冠脉介入方法的示意图
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