美国约翰霍普金斯医院烧伤救护见闻

1　医院和烧伤中心简介

约翰霍普金斯医院创建于1889年，是一家集医疗、教学和科研于一体的大型综合性医院，该院是美国马里兰州首家通过护理磁性认证的医院。

该院烧伤中心成立于1968年，是美国大西洋沿岸中部地区第1个烧伤中心，也是巴尔的摩市唯一的烧伤中心，还是美国烧伤协会和美国外科医师协会认证的54家会员单位之一。该中心负责成年烧伤患者的救治(小于14岁的烧伤患儿由该院儿科中心创伤病房的医师诊治)，拥有普通病床12张、ICU病床10张，烧伤患者专用康复室和伤口室各1个，专用手术间2个。

该中心每年收治各种原因所致烧伤、其他原因所致急慢性伤口、大面积皮肤创伤、药源性剥脱性皮炎等病种住院患者约400例、门诊患者约1 400例。该中心配备6名医师，包括主任、副主任各1名，专科住院医师或轮科医师4名；医师助理1名；烧伤中心专职心理医师1名、康复治疗师5名。该中心拥有42名护士，平均年龄大于40岁，大多工作20年以上，其中护理经理1名、主管护士2名、责任护士37名、助理护士2名。

2　救护理念及安全管理

2.1　救护理念

医院奉行以"患者和家庭"为中心的救护理念。烧伤中心病区的健康教育专栏和专为患者家属制作的《家庭手册》内容丰富，使患者或家属能充分了解烧伤中心的团队服务、烧伤基本知识、烧伤进程的变化及处理、支持服务等。治疗过程中，非常重视家属的意见，并且及时将患者病情告知家属。家属通过提前预约，全天均可入ICU和普通病区探视，每次限定不超过2人。病区允许家属参与基础护理或陪同进行康复训练等，让患者体会家人关怀的幸福感。烧伤患儿准备手术时，家长可陪同进入手术室直到患儿进入麻醉状态后才离开。

2.2　安全管理

2.2.1　安全警示

烧伤中心病区的每台电脑，包括工作人员固定办公电脑和移动掌上电脑的桌面屏保滚动播放图文并茂的安全警示，提示内容包括预防跌倒、医疗设备的清洁和消毒、手卫生、医疗废物处理、抢救医嘱执行、标本标识、药物查对等29项，营造了特有的安全文化氛围。

2.2.2　医院感染控制

烧伤中心每间病房外配备大立柜，柜内有充足的一次性消毒隔离用品，包括不同型号的帽子、手套、口罩、护目镜和鞋套等，定时补充，随时取用。病房门口醒目位置均有洗手提示。任何人进入普通和ICU病房均使用速干手消毒剂洗手、穿戴一次性隔离衣帽等，出病房后必须脱下所有隔离用品。工作人员和家属均可以穿自己的鞋子进入病房或手术室，如操作时可能有分泌物或血液喷溅则戴面罩、穿鞋套。病房设施设备均使用一次性消毒巾擦拭，避免交叉感染。

2.2.3　陪护和探视安全

烧伤中心病区使用门禁管理系统，出入通道24 h处于关闭状态。病区内对着护士站的墙角有大的圆形反视镜，方便护士观察各房间或病房过道等处情况，利于及时处理。

2.2.4　患者隐私安全

烧伤中心每天的例行查房(主治医师、住院医师和主管护士参加)和每周1次的多学科团队教学查房(医师、康复治疗师、心理医师、护士、社会工作者、学生参加)在病区过道进行，不进入病房，不在患者面前讨论病情。主治医师准备的查房信息表人手一份，查房结束后收回，非本科室人员参与查房需在专用表单上签名备注。

2.2.5　防伤害和意外事件

对患有阿尔茨海默病或心理障碍、情绪不稳定的烧伤患者，主管护士每班安排1名护士在病房专门守护，防止患者坠床、做出不当行为等造成损伤。如患者有自我伤害或自行拔管等负性事件，律师和社会工作者等及时协助处理，心理医师也及时进行评估和干预。患者入院处置后均穿防滑袜(不穿鞋)并每天换洗。

3　环境设施与救护设备

3.1　环境设施

3.1.1　烧伤中心环境设施

烧伤中心的普通病区、ICU病区、伤口室和手术间均设在同一楼层，CT、X线等检查室设在烧伤中心下一层，患者在不同区域之间转运方便。伤口室兼有沐浴、浸浴和换药等功能。烧伤患者专用康复室同时接受烧伤住院和门诊患者的康复训练和治疗。

烧伤中心普通病房为双人间，ICU病区设置为单人间层流病房，病房内均设有处置台，换药、注射、仪器使用准备等均可在此进行。处置台柜内备有患者常用的一次性处置用品，如输液溶液、普通治疗药物、创面换药的无菌消毒液、多功能网状绷带、布类、清洁纸巾等，摆放以方便工作人员使用为原则。ICU病房均配备工作电脑，可随时记录患者病情。

烧伤中心每间病房装配电视，每例患者配有电话手柄和电视遥控器，遥控器兼有呼叫护士的功能。电话、多功能遥控器和一次性洗漱用品放在患者随手可拿到的移动平板上。ICU病房与外界相隔的玻璃门配有一次性塑料隔帘，既可保护患者隐私，也可保护墙壁和门等，使其免受分泌物等污染。ICU病房壁柜内设有坐便器，配备有刻度的大小便容器，既方便患者如厕，又便于小便量等的测量。病房的墙壁或窗台可以贴放患者家人或亲友的照片、祝福卡，提示患者每天重点注意事项等的小白板挂放在患者容易看到的病房墙壁上，营造了温馨气氛。

3.1.2　儿科中心环境设施

儿科中心创伤病房有坐卧两用的沙发床，有家属专用的茶饮咖啡区、洗衣机、烘干机、浴室等。儿科中心的游戏区、家属等待区、洽谈区等随处可见彩色的卡通动物玩偶和休息座椅，这些区域采用黄、蓝、绿、红等鲜亮明快的颜色搭配，营造了轻松愉悦的氛围。儿童专用伤口室配备彩图投影仪、电视机、玩具等，用以浸浴或创面处置时分散患儿注意力。

3.2　救护设施

3.2.1　排泄物管理系统

针对危重烧伤、长期卧床或大便失禁患者，从肛门置入排泄物管理系统导管，配合口服或胃管注入保持大便通畅药物，每天由护士注水清理引流管路。该系统的使用解决了患者排便困难、创面污染和皮肤浸渍等问题，也在很大程度上减轻了护士的生活护理工作量。

3.2.2　鼻导管固定系统

针对使用鼻胃管的患者，从鼻中隔后引入鼻导管固定系统系带，用导管固定夹在鼻下方与上唇间将鼻导管与系带一起固定，避免患者在换药、过床、功能锻炼、沐浴或浸浴以及分泌物影响等情况下发生鼻胃管非计划性脱管。

3.2.3　双通道输氧或负压吸痰气源

医用吊塔上设置双通道氧气气源，可供输氧和其他需要使用氧气的治疗同时进行。双通道负压吸痰气源保证了无菌吸痰如经气管插管、气管切开吸痰和非无菌吸痰如经口腔或气管导管外吸痰同时进行的需要。

3.2.4　伤口护理床垫

该床垫主要用于ICU患者的压疮预防和管理，可以通过自动调节空气压力、防潮保温等作用保持皮肤完整性，将其安装在标准病床上即可使用，操作和维护简单。该床垫能承受的质量达136 kg，患者使用该床垫后无须使用翻身床或每日翻身；但床垫价格昂贵，每日每床租金为2 000美元。

3.2.5　烧伤转盘

此转盘主要用于指导休克复苏补液，由烧伤中心现任主任Stephen M. Milner依据Parkland公式制作，分为成人和儿童2种。根据患者烧伤总面积、体质量、伤后时间，可在烧伤转盘中找到相应的休克期补液量和每小时需要补液的量，不必手工计算。

3.2.6　其他

用于康复训练的多功能模拟设备可以进行患者日常生活训练，通过调控与设备连接的电脑中的设置，可以随时调整锻炼强度，循序渐进训练。四通道的输液泵保证了多管路输液的需要。浸浴床上方的天花板安装有3个可伸缩水龙头，操作人员拉下水龙头便可得到浸浴用温水，水温恒定，方便使用。

4　护理

4.1　人力保障

护士实行12 h工作制，每周值班3、4 d后连续休息3、4 d。护士上下班均刷卡签到或离开，通过信息系统数据统计护理工时和判断人力需求。一般1名注册护士负责1～2例ICU病区患者或4例普通病区患者。患者病情严重如需要行呼吸机辅助呼吸或血液净化时，护患比为1∶1。人力不足时主管护士直接到护理管理部门申请机动护士。

4.2　工作职责

护理经理负责烧伤中心和外科监护室的管理，承担约翰霍普金斯医院和约翰霍普金斯大学护理学院的烧伤外科理论和临床教学任务。主管护士轮流协助护理经理进行日常护理工作的管理，随同医师查房，根据医师的指示分派各责任护士的工作，协助和指导责任护士护理严重烧伤患者。责任护士除承担患者的普通生活护理、病情观察、药物治疗、机体功能和风险评估、营养评估等工作外，还承担患者入院时指/趾多普勒血管超声检查、创面换药、Meek植皮术后固定皮针去除、浸浴与沐浴、病房仪器设备和平面清洁工作等。严重烧伤患者浸浴在静脉麻醉下进行，麻醉医师执行麻醉后，麻醉护士全程守候。责任护士清理好创面后请医师查看并留存照片。

4.3　专科护理

烧伤中心基于循证护理的原则，制定了包括创面护理、疼痛管理、负压治疗、烧伤浸浴、烧伤挛缩和瘢痕预防、烧伤患者入院与出院及转科指导、小儿烧伤管理等一系列护理规范。这些规范每2年更新一次，为日常护理工作提供了本专科护理的指南与最新依据。医护人员非常重视患者的疼痛控制，随时进行疼痛评估，处理疼痛问题。执行创面换药、康复训练等操作前均及时予以口服或静脉注射镇痛药，使患者保持舒适状态。护士在日常护理中随时关注患者肢体功能的维护，尽量发挥患者的主动性，比如在清洁和换药时即使肢体有明显水肿或有广泛创面，均会先请患者自行抬高配合，实在有困难时再予以协助，换药期间护士一直与患者交流并给予鼓励。护士为患者进行清洁和换药过程中，及时使用温热浴巾为患者保温和保护其隐私。每日为患者进行创面和皮肤清洁、被服更换，患者和病床单位整洁，病区无异味。

5　思考和启示

约翰霍普金斯医院先进的救护理念、人性化的环境设施、先进的烧伤救护设备及优质护理令笔者印象深刻。通过学习，笔者切实感受到国内烧伤专业服务与国际上的差异，需要全体专业同仁共同努力，从救护理念的转变、救护用具和工作方法的改进、多学科团队合作、专科护理工作指南的制定、人性化关怀服务等方面不断完善，以促进烧伤患者的全面康复。

中华烧伤杂志 2015年5月31卷5期