深化医改启动以来，甘肃通过健康促进模式改革和中医药充分参与医改，努力降低医疗卫生费用，全面提升医疗卫生的公平性和可及性，充分利用“一带一路”的战略机遇和中药材资源优势，发展中医药产业，推动中医药对外服务与贸易，培育形成了新的经济增长点，初步形成了事业产业协调发展的双赢局面。
在5月12日举行的甘肃医改工作进展媒体沟通会上，国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任、副研究员顾雪非告诉记者，甘肃医改给他留下了深刻印象，其中按病种付费与分级诊疗制度的结合尤为亮眼，这种结合带来的结果也十分显着。
一方面，县外就诊率明显下降，体现分级诊疗的成效。另一方面，从患者角度来说医保实际补偿比提高比较多。
顾雪非说，2016年甘肃的实际报销比接近67%，比全国（2015年）高出10多个百分点，在西部地区可能仅次于西藏。近些年医疗费用的快速上涨，很重要的因素是需求的释放，看病人次比过去翻了很多倍，2003年100人里只有3.6人次住院，2013年就到了9人次，所以费用上涨很快，当然也有不合理的费用增长，所以尽管筹资增加，但近几年医保实际补偿比提高不明显。医保设置了起步线、报销比例，会发现政策报销比与实际报销比差距很大，能差20个百分点，主要差在目录外用药问题。
按病种付费的好处之一是不用纠结于目录问题，这时候是鼓励医生合理用药，不只是用价格最低的药，而是用性价比最高的药，这对患者来说是受益的。在这种机制下，要鼓励医生更注重成本，按照传统项目付费的机制下，虽然价格偏低，但只要价格略高于成本，都是可以运行的，当然这也会存在不合理的诊疗行为。在按病种付费固定的支付标准下，所有药品、耗材、检查原来是收入的来源，现在都转变为成本。
由于有“结余留用”的机制，事实上按病种付费更加尊重医师的劳务价值和技术价值，这就和公立医院的改革联系起来了。
“我还注意到，甘肃将要实行‘公立医院考核千分制’，这相当于国际上‘按绩效付费’的方式，根据预设目标来进行相应的指标考核，通过激励机制让医生做出一些改变和调整。这些指标不单单是服务量，还应包含医疗服务质量、效率等指标。”顾雪非指出。
顾雪非还强调，改革需要“三医联动”。庆阳市成立了健康保障局，它的职能定位不仅仅是医保基金的管理，也包括医疗服务价格调整、药品采购，包含了三医的相关职能。应该持续关注体制创新对医改结果带来的影响。
同时，顾雪非还为甘肃医改提出了四点建议。
一是建议甘肃加强对医疗质量的评估。从国内外实践来说，过多控制成本就会影响质量，甚至出现推诿。如果通过系统评估，医疗质量并没有下降，而且成本又控制的很好，那就证明是可持续、可推广的模式。此外，卫生系统推临床路径的管理很多年了，但是效果不明显，就是因为它跟支付机制改革是分离的。如果结合起来的话，对于支付方来说是基本的质量标准，对医院和医生都是控制成本的手段。对临床路径进行主动优化，提高效率，从而增加收益。如果激励机制通畅，那么开展临床路径管理会是医院主动去做的事情。
二是建议支付方式改革应与薪酬制度改革同步开展。从国际上来看，支付方式包括两个层次，一个是对医疗机构的支付，一个是对医生的支付。国际上医生的执业方式较多，包括自由执业、医院雇员、和医院是合作关系等。我们国家主要的方式是医生隶属于公立医院。支付方式有可能改变医院层面行为，但可能无法根本触动到医生层面，因为受事业单位薪酬制度限制，结余下来的医保基金不能用于医生的分配，增加医生的收入。要打通这个激励机制，实现对医疗机构和医生两个层面的“激励相容”，否则就达不到预期的效果。
三是建议现在按病种付费和分级诊疗制度的探索，对将来开展医联体等新型服务模式的改革奠定了良好的基础。从医疗角度来说，分级诊疗体系核心不是在分级，而是在分工，现在按病种分级诊疗，事实上划定了不同级别医疗机构之间的分工。如果还是目前按项目付费为主，不同级别医疗机构之间是竞争关系，那么分级诊疗也许永远不能实现。从医保的角度看，正是因为全民医保制度的实现，对于患者来说看病的真实价格不是总的医疗费用，于是通过价格调节就医秩序的杠杆已经失灵了，所以只有建立新型的就医秩序才是可持续的。
四是建议将来应在现有工作基础上开展DRGs。按病种付费深入的开展，今后医疗机构必定会提出新的要求，因为按病种付费没有考虑到疾病的严重程度，也没有考虑到病人的年龄、合并症、并发症等问题。将来开展DRGs不光是控费的目的，因为总额控费是最强的控费方式，DRGs可以是预算工具，也是医院加强精细化管理的工具。
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#按病种付费#
22
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33
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41
很好！不错的，学习了！谢谢分享！
50
改革势在必行，不断调整中
64
感谢梅斯医学，受教了
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好好学习努力学习
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