病例分享：这种磨玻璃病灶虽然挺典型恶性，但因为有这个因素，建议缓一缓再决定手术

前言：临床上部分肺结节都是无意中检查发现的，也有些是咳嗽、咳痰等症状较长时间不好而去检查发现。肺结节中的混合磨玻璃密度结节有可能是早期肺癌，也可能是炎性恢复期还没有完全吸收时的影像。这在新冠期间尤其明显，我们也曾在公众号专门分享过此类病变，如果没有前后对比，根本分不表肺癌与炎症恢复期的影像表现。所以当临床上遇到因有呼吸道症状去检查，查出肺部混合磨玻璃结节的，建议不要急着下结论，也不要马上就开刀，给机体一点时间，至少要复查一次看病灶有没有变化再说。今天分享的这个病例其实当时的影像也已经挺典型是恶性的，但因当时有支原体感染，也有呼吸道症状，所以找我看时，我是建议她再过几个月复查一次再决定开刀与否。

病史信息：

约三个月前有发热咳嗽症状，且考虑支原体肺炎查出肺部结节。

影像展示与分析：

平扫图像：

病灶出现，轮廓较清，有血管穿行，也有微小血管进入。表面欠光整。

血管与病灶间隙消失，整体轮廓较清，胸膜轻微牵拉影响。

上图层略显模糊，不太典型。

薄层图像：

薄层上显得病灶有点散，密度略显杂乱，边界反而不如非薄层上清楚。血管贴着走，但也未见明显进入的样子。

上图层面是有血管走向病灶内的，胸膜略有牵拉，整体轮廓较清。

此层见病灶边缘缺乏膨胀性，灶边有血管走行，胸膜牵拉处密度较高。

边缘相对平直，密度较淡，胸膜间隙征存在。

影像考虑：

这样的病灶大概率还是恶性的，至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的贴壁型，但实性成分不显著，适当的随访不至于影响预后。加上检查时有呼吸道症状，炎症的恢复期有时也会这样。所以当时建议其过3-4个月复查下再决定手术与否。

最后结果：

结友间隔三个月再来找我，复查了胸部CT，影像基本上没有变化，没任何好转吸收。所以我建议她单孔胸腔镜下切了。由于病灶实性成分不明显，位置还好，所以推荐单孔楔形切除。

胸腔镜下见病灶位于上叶表面靠中间裂处，表面略有皱缩。上图蓝色箭头示病赤，紫色箭头示叶间裂。

报告上说下叶有实性小结节，镜下看是黑色的，考虑炭沫沉积或淋巴结，未予以切除。

病灶切面灰白，质较硬，肉眼看就像是恶性的。

病理报告示：微浸润性腺癌。

感悟：

这个病灶如果没有呼吸症状史，单纯体检发现，其实直接建议手术也是八九不离十，恶性错不太了的。但因确实存在呼吸道感染情况下，即使是简单的楔形切除也毕竟是一种对机体的损伤，关键是病灶大部分是磨玻璃，虽有血管进入，但无纵隔窗可见的实性成分，只能说是轻度的混合磨或异质性混合磨玻璃结节，几个月的随访即使是早期肺癌，也不至于影响预后，但若万一是炎性则可免于挨一刀。所以呀，有呼吸症状情况下查出来的肺磨玻璃结节，尤其是混合磨玻璃结节，建议暂缓手术，给机体一点时间，观察一下，复查一次。之前碰到过前一天是磨玻璃结节，次日做靶扫描病灶不见了的；也碰到过肺小结节呈混合密度，随访一年半仍在，决定手术前（与最后一次间隔一个多月）术前定位发现病灶没有掉了的。风险、风险高低才是决定是否干预的关键因素。