单纯夜间高血压介绍及其临床意义

2005年，当我们分析景宁人群的24小时动态血压数据时，发现许多人的夜间血压不仅没有明显下降，有时甚至明显升高，高于白天的血压。进一步从其当天的活动日记中了解到，他们并非夜间工作者，也无饮酒等其他明显的夜间活动。因此，夜间血压不降低被认为可能是一种异常的血压昼夜节律。当我们进一步对比文献中自然人群的昼夜血压变化时发现，亚洲人夜间血压下降幅度明显低于生活在欧美国家的白种人。这一现象促使我们开始了一段有关“夜间高血压”的研究历程。
“单纯夜间高血压”概念的提出
     起初，我们试图使用传统的夜间血压下降或不下降甚至升高的概念去描述这种异常的血压昼夜节律。但随后发现这种方法有很大局限性。首先，进行心血管风险评估时易出现错误。例如，24小时内血压波动于90~100/60~70 mm Hg的范围内往往诊断为不下降甚至为升高，但实际为正常血压；相反，如果日间舒张压平均为89 mm Hg，夜间血压为80 mm Hg，按照夜间血压下降10%以上的正常标准，这种血压似乎没有问题，但根据现有指南，夜间血压80 mm Hg显著高于正常值（70 mm Hg），应诊断为夜间高血压。其次，在观察降压疗效时同样出现问题。尽管我们认为夜间血压应有10%以上的下降，但当使用24小时动态血压判断疗效时，我们只能使用24小时、白天与晚上的血压平均值判断是否达标，进一步增加昼夜血压比值并不可行。如果分别从收缩压、舒张压与平均压的夜间下降情况看则更复杂、更缺乏可行性。这种昼夜血压比值重复性也较差。

    因此，我们认为应该遵照指南，根据白天和夜间的平均血压水平定义这些24小时动态血压监测血压异常的患者。包括日间、夜间血压均正常者（日间血压＜135/85 mm Hg，且夜间血压＜120/70 mm Hg），日间和夜间血压均升高的高血压患者（日间血压≥135/85 mm Hg，且夜间血压≥120/70 mm Hg），日间血压升高而夜间血压正常的“单纯日间高血压”（日间血压≥135/85 mm Hg，而夜间血压≥120/70 mm Hg），以及日间血压正常而夜间血压升高的“单纯夜间高血压”（ 日间血压＜135/85 mm Hg，而夜间血压≥120/70 mm Hg）。因为日间血压升高者，更可能被诊断治疗；而“单纯夜间高血压”只能通过24小时动态血压监测得到诊断，可能更具有独立的临床意义，值得深入研究。
    在景宁人群研究中，“单纯夜间高血压”的患病率为10%左右。使用24小时动态血压国际合作数据库，对比亚洲、欧洲以及非洲人群中此种类型高血压的患病情况后发现，生活在中国与日本的亚洲人群与生活在南非的非洲人群中，此种高血压的患病率相似，约为10%；而欧洲人群患病率较低，约为6%。我们对诊断为 “单纯夜间高血压”的患者进行了平均3.5年的随访研究，并再次进行了24小时动态血压监测。结果显示，1/3的患者仍为“单纯夜间高血压”，1/3的患者已进展为日夜高血压，只有1/3的患者夜间血压恢复正常。
“单纯夜间高血压”与靶器官损害及心血管事件的关系
    在景宁人群研究中，我们研究了“单纯夜间高血压”患者的大动脉弹性功能。与血压正常者相比，“单纯夜间高血压”患者的大动脉弹性功能显著下降（臂踝脉搏波传导速度「PWV」分别为14.7和16.2 m/s；中心反射波增强指数「cAI」分别为134%和140%；外周反射波增强指数「pAI」分别为76.5%和82.6%；动态动脉硬化指数「AASI」分别为0.35和0.40），与“单纯日间高血压”以及日夜血压均升高的患者相似。该研究结果显示，尽管大多数“单纯夜间高血压”患者的血压只有轻度升高，但其心血管系统特别是血管已经处于较明显的疾病状态。
    我们使用24小时动态血压监测国际合作数据库，对“单纯夜间高血压”与心血管事件的发生及死亡之间的关系进行前瞻性研究。对来自亚洲、欧洲和 拉丁美洲的10项人群进行观察，共纳入8711例进行过24小时动态血压监测的的患者作为研究对象，其中577例未服用降压药物者诊断为“单纯夜间高血压”，平均随访10.7年。结果显示，与日夜血压正常者相比，患有“单纯夜间高血压”者发生死亡（+29%）与心血管事件（+38%）的风险均显著升高（P＜0.05），与“单纯日间高血压”相似，但低于日夜血压都升高的高血压患者（图1）。这一前瞻性研究进一步证实，“单纯夜间高血压”可能已是一种较严重的疾病状态，需要进行及时的诊断与治疗。但降低这种轻度升高的夜间血压是否能够有效预防心脑血管并发症尚需进行随机对照的临床试验研究。
“单纯夜间高血压”的诊断与治疗
    “单纯夜间高血压”的诊断需24小时动态血压监测。评价监测结果时不仅考虑24小时血压，还需考虑白天与夜间的平均血压。即便24小时平均血压正常，也应进一步根据白天与夜间的平均血压诊断“单纯日间高血压”与“单纯夜间高血压”，尤其是后者。
    随着技术的进步，24小时动态血压监测的成本已显著下降。目前，低成本甚至可以在家庭使用的动态血压监测仪器已在某些国家和地区上市。因此，在高血压的诊断和治疗过程中需更加广泛利用和依靠24小时动态血压监测。24小时内数十次动态血压测量结果，不仅可以更准确地评估一个高血压患者的血压水平，还可以明确血压的昼夜变化特征，更准确诊断“单纯夜间高血压”。因此，如条件许可，所有新诊断的高血压患者，或诊室血压已控制而靶器官损害仍在发展的患者，均需要进行24小时动态血压监测，以及时诊断“单纯夜间高血压”。
    目前，对于利用降压药物控制“单纯夜间高血压”是否能安全有效地预防心脑血管并发症的发生尚不明确，因此需积极创造条件，尽早进行“单纯夜间高血压”降压治疗临床试验。另外，东亚人群中此类高血压的患病率比欧洲人群高，因此，在包括我国在内的东亚国家进行此项研究不仅必要，而且更具可行性。
    最近，国内的数十家医院组成研究协作组，进行全国多中心的24小时动态血压监测登记研究。目前已入选近2000例研究对象。通过这项研究，在全面地了解我国高血压患者的管理状况及心血管风险的同时，也希望能够深入了解在新诊断或接受降压治疗的患者中“单纯夜间高血压”的患病情况，为开展“单纯夜间高血压” 临床试验研究创造条件。