心血管疾病的一级和二级预防：2023最新NICE指南

2023年5月，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)更新了“心血管疾病风险评估和降低”指南，本指南上次更新是在2014年。该指南聚焦于心血管疾病风险评估工具、他汀药物用于心血管疾病一级和二级预防。

链接：https://www.nice.org.uk/guidance/cg181

 一、无心血管疾病人群的心血管疾病风险评估

识别需要进行全面正式风险评估的人

1.在进行全面的正式风险评估之前，先简单估计其心血管疾病风险，可以基于医疗记录中的CVD风险因素来估计。

2.对于40岁以上的人，应持续估计其CVD风险。

3.如果估计10年CVD风险≥10%，则优先考虑对其进行全面的正式风险评估。

全面的正式风险评估

1.针对25-84岁目前无CVD的人，使用QRISK3工具计算未来10年内的CVD风险。

注：QRISK3工具的网址为：https://qrisk.org/

2.对于25-84岁的2型糖尿病患者，使用QRISK3工具来计算CVD风险。

3.不要对以下CVD高风险的患者使用QRISK3风险评估工具：1型糖尿病；估计肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m²和/或白蛋白尿；家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱。

4.CVD风险评估工具可能低估了某些人群的风险，包括但不限于：接受HIV治疗；已开始治疗CVD风险因素；近期戒烟；服用会造成血脂异常的药物；严重精神疾病；患有自身免疫疾病及其他系统性严重疾病。

二、阿司匹林用于CVD一级预防

不要常规使用阿司匹林用于CVD一级预防。

三、CVD一级和二级预防：生活方式改变

1. 建议CVD高危人群或CVD患者的饮食中：总脂肪摄入量占总能量≤30%，饱和脂肪≤7%，尽可能用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪取代饱和脂肪。

2. 建议CVD高危人群或CVD患者：减少饱和脂肪摄入；用橄榄油、菜籽油增加单不饱和脂肪的摄入，在烹饪时使用这些油。

3. 在提供饮食建议时，要考虑到个人情况，例如，药物治疗、合并症和其他生活方式改变。

4. 建议CVD高危人群或CVD患者进行有氧运动和肌肉强化运动。

5. 鼓励因合并症、临床疾病或个人情况而无法进行中等强度活动的人，在安全的前提下最大程度进行锻炼。

6. 为超重或肥胖的CVD高危人群或CVD患者提供适当的干预措施。

7. 劝告和支持所有吸烟的人戒烟。

8. 不建议下列人员服用植物甾醇或甾醇来预防CVD：正在接受CVD一级预防治疗；正在接受CVD二级预防治疗；已患有CKD；患有1型糖尿病；患有2型糖尿病。

 四、CVD一级和二级预防：血脂管理

1. 在决定采用调脂疗法预防CVD时，首选那些在临床试验中已有证据表明对CVD发病和死亡有益处的药物。

2. 同时测量血液总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），以达到对CVD风险的最佳估计。

3. 在开始为CVD一级预防而进行调脂治疗之前，至少获取1份血液样本以提供完整的血脂情况，应测量总胆固醇、HDL-C、非HDL-C和甘油三酯浓度。

4. 基于临床表现、血脂指标和家族史来共同判断家族性血脂紊乱的可能性，而不是仅仅使用严格的血脂临界值。

5. 对总胆固醇超过9.0 mmol/L或非HDL-C浓度超过7.5 mmol/L的人应进行专业评估，即使没有早发冠心病的一级家族史。

6. 如果甘油三酯超过20 mmol/L，不是因为饮酒过多或血糖控制不佳造成的，则应交给专家进行紧急审查。

7. 对于甘油三酯浓度为10-20 mmol/L的人：① 重复测量空腹甘油三酯（间隔5天后，但在2周内）；② 考虑高脂血症的潜在继发病因；③ 如果甘油三酯浓度仍然超过10 mmol/L，寻求专家建议。

8. 对于甘油三酯浓度为4.5-9.9 mmol/L的人：① 注意风险评估工具可能低估了CVD风险；② 优化其他心血管疾病风险因素的管理；③ 如果非HDL-C超过7.5 mmol/L，寻求专家建议。

五、他汀用于CVD的预防

1. 在开始他汀治疗之前，应进行基线血液检查和临床评估，并治疗合并症和血脂异常继发病因。在评估中包括以下所有内容：吸烟状态；饮酒情况；血压；BMI或者其他肥胖指标；总胆固醇、非HDL-C、HDL-C和甘油三酯；糖尿病状态；肾功能；转氨酶水平；有甲状腺功能不足或亢进症状的人，测量促甲状腺激素。

2. 在开始将他汀用于CVD一级预防之前，先讨论改变生活方式的益处，如果可能的话，优化所有其他可改变风险因素的管理。

3. 在患者尝试改变生活方式后，再次评估其CVD风险。

4. 如果改变生活方式无效或不可行，则提供他汀类药物治疗。

伴或不伴2型糖尿病人群的CVD一级预防

1. 10年QRISK3评分≥10%的人，使用阿托伐他汀20mg用于CVD的一级预防。

2. 如果患者对他汀类药物有使用偏好，或患者担心CVD风险可能被低估了，就不能仅因为10年QRISK3评分低于10%，而排除使用阿托伐他汀20 mg用于一级预防。

3. 对于85岁及以上的人，可考虑用阿托伐他汀20 mg治疗，但要注意到可能使治疗不合适的因素。

1型糖尿病患者的CVD一级预防

1. 考虑对1型糖尿病成人患者进行他汀治疗用于CVD一级预防。

2. 为有以下情况之一的1型糖尿病成年患者提供他汀治疗，以达到CVD一级预防的目的：年龄＞40岁；糖尿病病程大于10年；患有肾病；有其他CVD风险因素。

3. 当1型糖尿病成人患者开始使用他汀治疗时，使用阿托伐他汀20 mg。

伴或不伴2型糖尿病人群的CVD二级预防

1. 已有心血管疾病的人，可开始使用阿托伐他汀80mg治疗。如果有以下情况，应使用更低剂量的阿托伐他汀：潜在的药物相互作用；不良反应高风险；患者偏好。

2. 不要推迟他汀治疗用于CVD的二级预防，如果合适的话，同时考虑改变生活方式。

3. 如果患者有急性冠状动脉综合征，不要推迟他汀治疗。在患者入院时和开始治疗后的3个月左右采集血脂样本。

慢性肾病患者的CVD一级和二级预防

1. 慢性肾病（CKD）患者应使用阿托伐他汀20 mg用于CVD的一级或二级预防。

2. 如果没有达到非HDL-C降低40%以上，且eGFR≥30ml/min/1.73m²，则增加他汀剂量。

3. 如果eGFR低于30ml/min/1.73m²，可与肾病学专家商定使用更高的他汀剂量。

指南全文：

https://www.nice.org.uk/guidance/cg181