盘点：肺栓塞近期重要研究进展汇总

【1】大面积和次大面积肺栓塞患者的心肺运动试验

关于急性肺栓塞患者功能性运动的资料很少。近日，新的一项研究中，研究人员试图描述大、次大面积肺栓塞患者症状负担的自然史、右室（RV）的结构和功能以及运动能力。研究人员对大、次大面积肺栓塞的幸存者（n=20，年龄为57±13.3岁，8/20为女性）在出院后1个月和6个月时进行临床评估、经胸超声心动图检查和心肺运动试验。在1个月时，9/20（45%）例患者纽约心功能分级超过II级，13/20（65%）例患者表现出持续性右心室扩张和收缩功能障碍，以及14/20（70%）例患者存在客观的运动障碍，通过峰值耗氧量(vO2)小于性别年龄预测最大值（16.25 [13.4–20.98]ml/kg/min）的80%来定义。在6个月时，症状严重程度、RV的结构和功能以及vO2（17.45 [14.08–22.48] ml/kg/min，P = NS）无明显改善。没有患者表现出运动受限是由于右肺血管耦合所致，定义为VE/VCO2斜率>33，或在任何时间点的肺机械性运动受限。同样，持续性右心室扩张和功能障碍与任一时间点的症状负担或峰值vO2无显著相关性。由此可见，大面积和次大面积肺栓塞的病人中持续性症状、右心室结构和功能的异常以及客观运动受限较为常见。功能障碍似乎是由于一般性失调而不是内在的心肺限制所致，建议运动康复作为改善患者预后和生活质量的重要手段。

【2】饮酒是否与肺栓塞风险有关

适度饮酒与止血和纤维蛋白溶解因子水平之间的相关性有所不同，但酒精摄入量与肺栓塞（PE）风险之间的关联仍然不确定。近日，一项新的研究评估了饮酒量和频率与PE风险之间的相关性。护士健康研究（NHS）、NHS II和卫生专业人员随访研究中在基线时无静脉血栓栓塞（VTE）的参与者（n=217442）每2-4年报告了饮酒的类型、数量和频率。在超过20年的随访期间，研究人员确定了1939次PE事件。研究人员没有发现PE风险与饮酒量或频率之间存在关联的强有力证据。次要分析中对于饮酒类型、重度间歇性饮酒、特发性PE和VTE也未发现阳性结果。由此可见，在三个美国男性和女性的大型前瞻性队列中，研究人员并未发现饮酒量和频率与PE风险之间存在关联的证据。

【3】晕厥对急性肺栓塞患者预后的不同影响

关于晕厥在急性肺栓塞（PE）患者中的预后作用和治疗意义的文献报道存在争议。近日，一项系统评价和荟萃分析调查了晕厥与短期不良结局之间的关系，同时考虑了急性PE发生时血流动力学是否受损。研究人员通过文献检索确定了1664项研究，其中纳入了29项研究共21956名PE患者（n=3706合并晕厥）。晕厥与血流动力学不稳定的患病率较高有关，以及发生时出现右心室（RV）功能障碍的超声心动图征象。晕厥患者早期（住院期间或30天内）死亡和PE相关30天不良结局的风险较高。在包括未选择患者的研究中，全因死亡的绝对风险差异（95％CI）为6％（1％-10％），但在限制于血压正常患者的研究中为-1％（-2％至1％）。研究人员观察到晕厥在正式质量评估和回顾性评分较低的研究中没有预后效应。由此可见，晕厥作为急性PE的临床表现与出现血流动力学不稳定和RV功能障碍的患病率较高有关，并且早期PE相关不良结局的风险升高。与仅关注正常血压患者的研究相比，在包括未选择患者在内的研究中，晕厥与早期死亡风险增加的关联更为突出。

【4】肺栓塞排除标准对低危患者血栓栓塞事件的影响

肺栓塞排除标准（PERC）（一项旨在排除肺栓塞（PE）的8项临床标准）的安全性尚未在随机临床试验中进行评估。近期，一项研究前瞻性地验证了基于PERC策略以排除PE的安全性。此项研究在法国14个急诊科进行了交叉整群随机临床非劣效性试验。招募自2015年8月至2016年9月进行体格检查低概率的患者，随访至2016年12月。每个研究中心随机分配一系列干预期。最终，在群集随机分组的1916例患者中，962例被分配到PERC组，954例被分配到对照组。共有1749名患者完成了试验。初次发作时，对照组26例患者诊断为PE（2.7％），PERC组14例（1.5％）。在PERC组中，一例PE（0.1％）在随访期间被诊断出，而对照组则没有。结果，PERC组与对照组接受CTPA治疗的患者比例分别为13％和23％。在PERC组中，急诊科住院时间中位数和住院率均显著降低。此项研究结果表明：在怀疑PE的极低风险患者中，随机选择PERC策略与常规策略相比，在3个月内没有导致血栓栓塞事件发生率变差。这些研究结果支持了PERC对急诊科就诊的非常低风险患者的安全性。

【5】房颤与肺栓塞和缺血性卒中的病因特异性风险

房颤是缺血性卒中的一个已知的危险因素。新的证据也表明房颤与肺栓塞（PE）之间存在关联。因为在房颤患者中缺血性卒中可能潜在地介导所观察到的PE风险。近日，一项新的研究旨在通过从普通人群中招募的一个大队列来评估房颤对PE和缺血性卒中病因特异性风险的影响。研究人员观察了来自于Tromsø研究的3个调查29842名参与者，至2012年底。在随访期间记录了房颤、缺血性卒中和PE事件的发生率，并获取了基线时相关的潜在混杂因素信息。在2067名被诊断为房颤患者中，中位随访17.6年期间，296名为PE患者，1164名为缺血性卒中患者。PE和缺血性卒中的风险在房颤诊断的前6个月内显著增加，PE的粗略发病率为每1000人每年18.5人，缺血性卒中的粗略发病率为每1000人每年52.8人。在整个研究期间，PE和缺血性卒中的风险估计仍然升高。由此可见，房颤与PE和缺血性卒中的病因特异性风险增加有关。该研究结果推断房颤患者的PE风险没有通过缺血性卒中来介导。