盘点：NEJM 11月第四期原始研究汇总

【1】急性冠状动脉综合征后接受阿利人单抗治疗和心血管结局

DOI: 10.1056/NEJMoa1801174

急性冠状动脉综合征患者发生复发性缺血性心血管事件的风险很高。近日，一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验试图确定在接受高强度他汀类药物治疗的患者中，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型（PCSK9）的人单克隆抗体阿利人单抗是否会改善急性冠状动脉综合征后的心血管结局。研究纳入18924名1至12个月前患有急性冠状动脉综合征的患者，其低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平至少为70 mg/dl（1.8mmol/L），非高密度脂蛋白胆固醇水平至少100 mg/dl（2.6mmol/L），或载脂蛋白B水平至少80 mg/dl，并接受强化剂量或最大耐受剂量的他汀类药物治疗。结果显示，阿利人单抗组903名患者（9.5％）和安慰剂组1052名患者（11.1％）发生复合主要终点事件。阿利人单抗组共334名患者（3.5％）和安慰剂组392名患者（4.1％）死亡。在基线LDL胆固醇水平为100 mg/dL或更高的患者中，阿利人单抗相对于复合主要终点的绝对益处大于基线水平较低的患者。两组的不良事件发生率相似，但局部注射部位反应除外。由此可见，在曾患有急性冠状动脉综合征且接受高强度他汀类药物治疗的患者中，接受阿利人单抗治疗的患者复发缺血性心血管事件的风险低于服用安慰剂的患者。

【2】Atezolizumab和Nab-Paclitaxel联用治疗晚期三阴性乳腺癌

DOI: 10.1056/NEJMoa1809615

无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌是一种预后不良的侵袭性疾病。纳米微粒白蛋白结合型（nab）紫杉醇可能会增强阿特朱单抗（Atezolizumab）的抗肿瘤活性。一项III期试验中，我们将无法治疗的三阴性乳腺癌患者随机分配（按1:1的比例）接受阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇方案或安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗；患者治疗持续至疾病进展或水平无法接受的毒性反应的发生。结果显示，在治疗意向分析中，阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇方案的中位无进展生存期为7.2个月，安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇方案为5.5个月；在PD-L1阳性肿瘤组中，中位无进展生存期分别为7.5个月和5.0个月。在治疗意向分析中，阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇方案的中位总生存期为21.3个月，而安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇方案为17.6个月；在PD-L1阳性肿瘤患者中，中位总生存期分别为25.0个月和15.5个月。未发现新的不良反应。在15.9%的接受阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇方案的患者中和在8.2%接受安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇方案的患者中发生了导致任一种药物停药的不良事件。表明阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇方案在治疗意向人群中和PD-L1阳性亚群中都延长了转移性三阴性乳腺癌患者的无进展生存期。

【3】注意缺陷多动障碍和入学月份

DOI: 10.1056/NEJMoa1806828

在同年级的学生队列中，与年龄较大的儿童相比，年龄较小的儿童被诊断为注意缺陷多动障碍（ADHD）的可能性较高，这更可能是因为不同年龄表现出的行为差异被归结于ADHD，而不是因为儿童较小的年龄导致了ADHD。美国大多数州都为公立学校设定了一个随意的入学年龄限制。因此，在同一年级内，生日接近截止日期的儿童年龄可以相差近1岁。研究人员使用一个大型保险数据库2007年至2015年的数据，在幼儿园要求9月1日满5岁才能入学的州和无此要求的州，在8月出生的儿童和9月出生的儿童之间比较了ADHD的诊断率。利用《国际疾病分类》第9版的诊断代码确定了ADHD诊断。我们还使用处方记录，在有9月1日截止日期的州和无截止日期的州，在8月出生的儿童和9月出生的儿童之间比较了ADHD的治疗。结果表明，在有9月1日入学截止日期的州，8月出生的儿童的ADHD诊断率和治疗率高于9月出生的儿童。

【4】基因诊断对未确诊患者的影响

DOI: 10.1056/NEJMoa1714458

尽管接受了广泛的医学检查，但仍有许多患者并未明确诊断出所患疾病，建立未确诊疾病网络（UDN），以应用多学科模型评估最具挑战性的病例，并确定新发现疾病的生物学特征。近日，研究人员评估了在20个月内转诊到UDN的患者。尽管在医疗保健机构进行了全面检查，但患者仍未确诊病情。研究人员确定了随后进行完整评估的患者的诊断率，并观察了诊断对医疗的影响。共有1519名患者（53％为女性）被转诊至UDN，其中601名（40％）患者被接受评估。在接受的患者中，192名（32％）患者先前接受了外显子组测序。症状在40％的申请人中变现为神经系统疾病，肌肉骨骼占10％，免疫系统占7％，胃肠道占7％，风湿病占6％。在完成评估的382例患者中，132例接受了诊断，诊断率为35％。仅通过 临床检查总共确诊了15例（11％）患者，而通过外显子组或基因组测序确诊了98例（74％）患者。在诊断中，21％的患者接受了治疗变化的建议，37％的患者诊断检查有所变化，36％的患者接受了变异-特异性遗传咨询。研究人员定义了31种新的综合征。由此可见，UDN在382例接受完全评估的患者中确诊了132例患者，诊断率为35％。