亚洲房颤患者该怎么治？权威专家解读最新共识

房颤是临床最常见的持续性心律失常，不仅显著增加了患者卒中、心衰、痴呆和死亡等风险，也严重影响着患者的生活质量。近年来，随着我国人口结构和生活方式发生翻天覆地的变化，房颤发病率不断攀升且呈年轻化趋势，我国房颤的防治工作面临巨大挑战。2023年7月10日，“云端对话，海峡连线”研讨会在线上线下如期同步召开，旨在进一步促进海峡两岸心脑血管诊疗学术交流，精准化提升房颤患者综合管理能力。

本次研讨会设置了常州、上海、杭州、温州、北京、昆明、广州和济南等8个分会场，特别邀请常州市第二人民医院纪元教授担任大会主席，上海市第七人民医院王枫教授、浙江大学医学院附属第二医院博奥院区樊友启教授、首都医科大学附属北京潞河医院翟光耀教授、昆明市延安医院周旭教授、山东大学第二医院蒋卫东教授担任分会场主席。

在本次会议上，中国台北荣总新药临床试验中心主任、台北荣总心脏科、阳明大学医学院内科教授江晨恩教授以“亚洲房颤患者的最新治疗共识”为主题，围绕新型口服抗凝剂优于华法林、亚洲人群和特殊人群的治疗方案选择、剂量调整等方面，结合国内外权威临床研究解读了亚洲房颤患者治疗的重难点。来自8个分会场的专家参与了热烈的研讨，为全面提升亚洲房颤患者诊疗水平汇智聚力、建言献策。

江晨恩教授指出，在近13年的时间内，房颤治疗领域已经积累了非常多的临床研究证据，目前基本上已经可以形成一份共识了。

新型口服抗凝剂优于华法林

“新型口服抗凝剂（NOAC）优于华法林，这是非常确定的。”据江晨恩教授介绍，在新型抗凝剂出现之前，华法林确实是有效的药物，不但可以减少卒中风险，还可以降低死亡率。但它存在两大问题：一是研究样本总量较少，只有2900人；二是亚洲至今没有华法林的随机对照试验（RCT），证据有限。

相比之下，新型口服抗凝剂的四项相关研究总计样本量将近72,000人，而且几乎全部是双盲随机分配。研究结果显示，亚洲人群使用新型口服抗凝剂比华法林的有效性高35%。在安全性方面，相对于华法林，新型口服抗凝剂可以减少亚洲人群43%的大出血。由此可见，无论是安全性还是有效性，对于亚洲人群而言，使用新型口服抗凝剂都比华法林更胜一筹。”

新型口服抗凝剂的剂量如何选择？

任何药物的使用都不能脱离剂量，新型口服抗凝剂的剂量该如何选择呢？江晨恩教授指出，“达比加群、阿哌沙班、艾多沙班都曾做过房颤的二期临床试验。以艾多沙班为例，一项亚洲二期临床实验结果显示，使用艾多沙班30mg一天一次与60mg一天一次的出血风险是0%，而华法林的出血风险为2.7%。”由此可以看出，艾多沙班安全性是可以被信任的。

亚洲人群该用哪一种新型口服抗凝剂？

那么，面对这4种药物6种剂型，我们应如何选择？江晨恩教授表示，对比RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE-AF这四项研究，其中最可靠的研究是艾多沙班的ENGAGE-AF研究，因为使用华法林治疗后中位TTR可达67.1%。

不论是亚洲研究，还是全球研究，都可以看出阿哌沙班、艾多沙班的出血风险远远低于华法林。江晨恩教授指出，在2022年发表的亚洲房颤患者治疗共识中，对于亚洲患者，推荐使用达比加群、阿哌沙班、艾多沙班，不推荐利伐沙班。

特殊人群如何选择合适的新型口服抗凝剂？

房颤合并急性冠心症/支架患者

对于房颤合并急性冠心症/支架（ACS+AF）患者，需要兼顾卒中与支架内血栓冠心病事件，但任何抗凝剂只要加上抗血小板治疗几乎都会增加出血风险，在2015年之前，科学家们提出了两种解决思路，一是停用阿司匹林，二是减少抗凝剂量。

为了验证思路的可行性，科学家进行了一项名为PIONEER AF-PCI研究，将做完PCI后的患者分成Riva 15+P2Y12，Riva 2.5+DAPT及VKA+DAPT三组。结果显示，利伐沙班组缺血性卒中发生率高于华法林组。这进一步提示，对于房颤合并急性冠心症/支架（ACS+AF）患者，抗凝剂量不能减少，2016年以前的指南可能是错的。

第二项研究是关于达比加群的RE-DUAL PCI研究，同样在患者进行PCI后，使用3种治疗方案Dabigatran150+SAPT，Dabigatran110+SAPT及Warfarin+DAPT。结果显示，两药治疗效果优于三药治疗。

但是这一研究却存在争议，将新型口服抗凝剂加单一抗血小板治疗与华法林加双联抗血小板治进行比较，显然不太公平。江晨恩教授强调，最合适的方式应该是两药与两药比，三药与三药比。于是，科学家们进行了AUGUSTUS研究，研究纳入4600名患者，在患者做完PCI后，分成分阿哌沙班和华法林两组，每组再分别加入阿司匹林和安慰剂。

江晨恩教授表示：“这三项研究提示我们不需要用阿司匹林。因此，2019年的指南也推荐，可以不使用阿司匹林。但是，研究人员重新分析AUGUSTUS数据时发现，有一半患者没有使用阿司匹林，结果这部分患者支架内血栓风险是增加的。随后，研究人员将四个研究做了荟萃分析，结果显示，未使用阿司匹林，支架内血栓风险增加60%，具有统计学差异。”

因此，从2020年开始，关于房颤合并急性冠心症/支架患者的治疗观念发生了变化，更多科学家认可治疗方案中加入阿司匹林，也就是进行三联治疗。至于阿司匹林的使用剂量，江晨恩教授表示：“根据2020ESC指南，如果患者出血风险高，建议用一周；如果出血风险不高，建议用一个月；如果是稳定性冠心症，一周即可。”

瓣膜性心脏病患者

一般情况下，二尖瓣风湿性狭窄患者卒中风险很高，经历过机械人工瓣膜置换术的患者产生血栓的几率较高，因此这两类患者在几乎所有临床试验中都属于排除条款，关于这两类患者的相关临床试验数据几乎没有。

针对其他的二尖瓣反流、主动脉狭窄、主动脉反流、三尖瓣反流，肺动脉反流等患者，共纳入13,000多人的四项临床试验结果显示，使用达比加群、阿哌沙班、艾多沙班的出血风险低于使用华法林。

慢性肾病患者

由于绝大多数药物都要经过肾脏代谢，因此，一般情况下，对于房颤合并慢性肾病患者，第四、五期的患者基本是不被纳入临床试验的。

江晨恩教授介绍，整体而言，对于一至三期慢性肾病患者，每种药物均可使用，可以有效降低出血风险。对于四期患者，只有Apixaban有部分证据，可证明出血风险比华法林更低，对于需要进行血液透析的患者，几乎没有临床数据公布。

越来越多的真实世界数据显示，需要进行血液透析的患者最好哪种抗凝剂都不要使用，不仅不能减少卒中风险，还可能增加出血风险。一个合理的解释是，做血液透析一般两天一次，所以会长期用肝素，再加一个抗凝剂不会更好，只有坏处。

肝病患者

对于肝病患者，新型口服抗凝剂可以减少卒中和死亡风险。众所周知，新型口服抗凝剂对肝脏是很敏感的，那么新型口服抗凝剂与华法林相比会损伤肝脏吗？江晨恩教授表示，新型口服抗凝剂与华法林对肝脏都是“友善”的，唯一的例外是Rivaroxaban（利伐沙班），B级患者使用利伐沙班会增加卒中风险。江晨恩教授建议，根据Child Pugh分级，A级患者可以使用所有得到新型口服抗凝剂，B级患者不要使用利伐沙班，C级患者只能用华法林。

胃肠道出血患者

除了关于阿哌沙班的ARISTOTLE研究以外，其他三项研究都把有过胃肠出血病史的患者全部排除。因此，一般认为，对于胃肠出血患者最友善的药物就是阿哌沙班。亚洲数据显示，达比加群和艾多沙班，不会增加胃肠出血。

老年患者

研究数据显示，老年患者卒中、出血、死亡和副作用的风险都很高。研究结果表明，75岁以上高龄患者，使用艾多沙班比较安全，80岁以上及85岁以上的高龄患者，使用艾多沙班的获益明显高于华法林。

此外，日本进行了一项非常重要的研究，纳入了80岁以上、体重低于45kg、四期慢性肾病，还伴有胃肠出血病史的患者，评估艾多沙班的有效性和安全性。结果显示，与安慰剂相比，使用低剂量（15mg）艾多沙班能够减少66%的卒中。在安全性方面，会有少量出血风险增加，并且主要出血类型为胃肠出血，颅内出血风险并未增加，因此对于这类高龄共病患者，推荐使用艾多沙班。

江晨恩教授总结说，在15种不同的临床状况下的最佳选择为：

1.亚洲人群：任何NOAC(除了利伐沙班)

2.急性冠心症/支架：足量NOAC+氯吡格雷+阿司匹林(一周到一个月)

3.机械瓣或二尖瓣中高度狭窄：华法林

4.第二型瓣膜病：任何NOAC(除了利伐沙班)

5.房颤生物瓣置换术后患者：艾多沙班

6.第三期慢性肾病：任何NOAC

7第四期慢性肾病：艾多沙班15mgor阿派沙班2.5mg

8.第五期肾病：均不要用

9.亚洲房颤eGFR≥95：艾多沙班可以减少卒中(和西方人明显不同)

10.胃肠道出血：任何NOAC(除了利伐沙班）

11.鼻胃管灌食患者：艾多沙班，阿派沙班

12.坚持一天服用一次患者：艾多沙班

13.服用决奈达隆房颤患者：艾多沙班30mg

14.老人患者：任何NOAC(除丁利伐沙班)

15.考虑逆转剂：达比加群

最后，江晨恩教授强调，在制定治疗方案时，必须遵照新型口服抗凝剂的剂量减低准则，不能自己凭空想象调剂量，务必保证治疗方案安全有效。剂量不足或剂量过高都会造成严重后果。剂量不足，不会增加出血，但是会增加卒中；对于血栓治疗而言，剂量不足，可能会导致患者立即死亡。而剂量过高，不会增加卒中，但是会增加出血。无论哪种情况，对患者身体健康都会造成极大地损害。

在讨论环节，与会专家针对附壁血栓患者抗凝药物的选择、ABCD减量原则、心源性卒中的二级预防以及颅内颈动脉合并房颤的管理等问题，展开了激烈的讨论，同时也表达了对新型口服抗凝药未来的展望。对于本次会议，与会专家纷纷表示受益匪浅，未来将充分发挥新型口服抗凝药物的治疗优势并挖掘其更多潜力，为我国房颤防治事业注入新动力。