骨肉瘤化疗后重度骨髓抑制合并腹部感染1例

　　患者，女，28岁，因化疗后全血细胞减少伴发热、腹痛腹泻4天，于2011年6月12日转入ICU治疗。患者于2010年11月病理明确诊断为左股骨远端骨肉瘤，并先后2次行阿霉素、顺铂及甲氨蝶吟(MTX>成组化疗。2011年2月13日出现病理性骨折，于3月7日行左膝肿瘤型人工膝关节置换术，术后行阿霉素、顺铂成组化疗，并于5月28日、6月6日行2个疗程MTX方案化疗。6月8日患者出现发热、呕吐、腹痛腹泻，WBC：0.39x10⁹/L，NEUT：0.29x10⁹/L，考虑重度骨髓抑制合并严重感染，6月12日转入ICU监护治疗。

　　转入ICU时症见精神疲倦，发热，腹痛，解黄褐色水样便数次，呕吐痰涎和黄绿色胆汁，纳眠差，小便调。体格检查：体温38.7C，心肺检查未及异常，全腹软，广泛压痛，反跳痛，麦氏点压痛(+>，肠鸣音5次/min，抽血针口及注射皮肤部位可见瘀斑。辅助检查：血常规：WBC：0.05x10⁹/L，NEUT：0.01x10⁹/L，Hb：69g/L，Plt：4x10⁹/L，降钙素原检测：2.08ng/mL，CRP：110mg/L，痰培养、血培养、粪便培养均未发现致病菌感染五项均为阴性。考虑患者粒细胞缺乏合并严重感染，不排除阑尾炎及自发性腹膜炎可能。转入ICU后予层流病房隔离治疗，予亚胺培南、万古霉素、氟康哇抗感染治疗，予注射用重组人白介素-11促进血小板生成，重组人粒细胞集落刺激因子促进粒细胞增殖和分化，同时给予白蛋白、丙种球蛋白、成分输血对症支持治疗。

　　6月15日患者诉腹痛较前好转，解黄色水样便5次。体格检查：体温38.2C，全腹压痛、反跳痛较前好转，麦氏点压痛(+>，肠鸣音2、3次/min。腹部彩超提示腹腔少量积液，不排除阑尾炎并阑尾肿胀可能。考虑患者不耐受手术治疗，治疗方案调整为：亚胺培南、万古霉素、氟康哇、甲硝哇联合抗感染，重组人粒细胞集落刺激因子(惠尔血、欣粒生>刺激粒细胞生成，予白蛋白、成分输血、调理肠道菌群及营养补液等对症支持治疗。经治疗后，6月16日下午体温降至正常，腹痛较前明显好转。体格检查:右下腹压痛反跳痛，其余部位压痛反跳痛明显缓解，肠鸣音2、3次/min。6月18日复查血常规：WBC：2.37x10⁹/L，NEUT：1.67x10⁹/L，RBC：3.11x10¹²/L，Hb：95g/L，Plt：43x10⁹/L 。考虑患者体温症状超过24h，腹痛较前明前好转，血象提示白细胞、红细胞、血小板较前明显上升，感染情况及骨髓抑制明显好转，予转骨科专科治疗。经专科治疗后，患者于7月6日病情好转出院。

　　讨论

　　粒细胞缺乏患者是感染的高危人群，感染部位主要是呼吸道、消化道及轴膜软组织，常见病原体为革兰阳性菌、革兰阴性菌及霉菌。欧洲癌肿研究和治疗机构对3295例发热性粒细胞缺乏患者感染部位分析：口、咽喉部25%，下呼吸道25%，皮肤软组织和静脉导管15%，会阴部10%，尿道5%、10%，鼻和鼻窦部5%和胃肠道15%。

　　本例患者特点:(1>年轻女性，化疗后出现重度骨髓抑制、粒细胞缺乏、重度贫血、重度血小板减少。粒细胞减少程度文献少见(2>病情凶险，骨髓抑制持续，粒细胞缺乏时间长，合并腹部感染(3>有手术探查指征，患者因重度骨髓抑制导致全血细胞减少，一般情况较差，若选择手术治疗，可能出现感染加重、出血不止、术口难以愈合等不可预知的风险，手术风险极大。若选择保守治疗，腹膜炎病因难以明确，可能出现感染加剧、感染性休克、弥散性血管内凝血、肠坏死、肠穿孔等危险，与患者及家属交待病情及预后，患者及家属选择保守治疗。

　　本例腹部感染主要考虑由以下原因：(1>化疗药物引起胃肠道溃疡、肠轴膜损伤，导致全腹疼痛(2>粒细胞缺乏导致肠道菌群失调，肠道功能紊乱(3>长期使用抗生素引起肠道菌群紊乱，导致腹痛腹泻。引起腹腔感染的病原体主要有肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌等。

　　本例患者抵抗力极度低下，并发腹部感染，而且感染后也加重粒细胞消耗和破坏。患者因重度骨髓抑制导致全血细胞减少，一般情况较差，不适宜行外科手术治疗，治疗上以内科抗感染治疗为主。