如何规避医疗事故？引入POSSUM预测手术风险
2018-01-24 周甜甜、胡佳丽、刘震杰、金炜 中国卫生质量杂志
POSSUM评分系统是预测死亡率和并发症发生率的评分系统。由生理学评分和手术严重性评分两部分构成。
周围动脉疾病（Peripheral Arterial Disease，PAD）是指发生在心、脑动脉以外供血动脉的狭窄和阻塞性病变[1]。PAD患者往往高龄、脏器功能差、术后并发症多[2]，对其进行围手术期风险评估，加强防范，对确保患者安全具有重要意义。患者安全管理即为了保证患者身心健康，对其有可能产生的各种不安全因素进行有效控制[3]。在这其中，护士作为与患者接触最多的人，发挥了至关重要的作用。以往护理实践中，护士对PAD患者围手术期风险评估主要根据患者疾病因素，缺乏客观、科学、完整的评分系统。对此，浙江大学医学院附属第二医院血管外科引入POSSUM (the Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity，POSSUM)[4] 评分，根据评分结果预测PAD患者围手术期并发症发生率和死亡率，针对性采取护理措施，更好地确保了患者安全。
1 POSSUM评分系统概述
目前，临床上存在多种预测患者手术风险的评分系统，如ASA、POSSUM、APACHE等。通过这些评分系统，医护人员可以对患者手术预后做出预见性判断，以便为患者提供进一步治疗和服务。1991年由英国学者Copeland等首次建立的POSSUM评分是预测死亡率和并发症发生率的评分系统。它由生理学评分和手术严重性评分两部分构成。生理学评分包括患者年龄、心脏征象、呼吸系统、收缩压、脉率、Glasgow昏迷评分、血红蛋白、白细胞、血清尿素、血清钠、血清钾、心电图等12项指标，是对患者一般情况的评估；手术严重性评分包括手术大小、手术缓急、术中出血量、术野污染程度( 即腹腔污染程度)、肿瘤恶性程度和手术次数等6项指标，是对手术风险的评估[5]。根据Copeland方程，计算围手术期预测并发症发生率(R1)和死亡率(R2)[6]。
这是一种外科系统常用的判断手术死亡率和并发症发生率的评分方法。POSSUM评分最初是一种传统外科手术术后预测患者并发症发生率及死亡率的方法，随着不断的研究和改良，越来越多的实践和研究表明，相对于其他外科评分系统，POSSUM评分在患者资料采集上更简单，结果更客观，患者接受度和理解度更高。因此，POSSUM评分在欧美国家已广泛应用，成为围手术期风险评估的重要工具之一[7]。
2应用实践
在应用POSSUM评分前，护士对PAD患者围手术期风险评估大多根据医嘱和患者生命体征及病情变化进行，易受主观经验和知识水平影响。POSSUM评分各项评分标准是从近50多个指标中经过多因素分析筛选而来，包含患者术前和术中的各项重要因素，量化了患者的病情严重程度 [8]，能够更为科学、全面地预测患者围手术期风险，故选择POSSUM评分系统来指导对PAD患者实施围手术期安全管理。
自2015年6月起，科室收治的PAD手术患者，结合入院生命体征、化验结果和病情计算POSSUM评分的12项生理学评分，根据病情严重程度分为1～4分4个等级，分数越高状况越差，12项分值相加为生理学评分总分值，以便较全面地了解患者的基本情况。对生理学评分20分及以上患者，护士及时通知主管医生，在术前进行干预，根据医嘱制定针对性的全面的个性化的护理方案，保证护理措施落实；加强对患者的病情观察，密切关注疾病变化和发展，配合医生早期治疗；医生及时与患者家属进行谈话，使家属对患者病情有清楚地认识；护士之间加强对病情观察要点的交接班，必要时提升患者护理等级，做好患者围手术期安全管理。手术后由主刀医生进行手术严重程度评分，6项分值相加为手术严重性评分总分值。将生理学评分和手术严重程度评分两者相加得出最终的POSSUM评分总分，根据计算结果，准确评估患者情况，了解患者潜在风险，对患者做出较客观、较完整的病情预测，预测患者并发症发生率和死亡率，观察患者病情发展趋势，比较患者实际与预计情况的差异并分析原因，护士针对不同风险的患者及时调整等级护理级别及护理措施，配合医生进行积极预防和治疗。
3 成效
回顾性统计2014年11月-2015年5月收治的78名PAD围手术期患者POSSUM评分，与2015年6月-2016年5月收治的112名PAD围手术期患者的POSSUM评分进行比较分析，结果显示，P>0.05，差异无统计学意义，这表明两段时期内科室收治PAD围手术期患者病情严重程度无明显差异性。在科室医护人员一致、工作流程相同、没有实施其他降低并发症发生的相关措施，单纯根据POSSUM评分对PAD患者进行高危风险管理的情况下，剔除由于医生操作技术问题而发生的并发症，两组PAD围手术期患者并发症发生率对比见表1。由此可见，在运用POSSUM评分系统指导患者围手术期安全管理后，患者安全管理水平有较大幅度的提升。
4小结
在国内，POSSUM评分已经逐渐在胃肠外科、骨科等专业领域表现出了良好的适用性和实用性。PAD患者普遍年龄较高，全身脏器功能衰退，基础疾病多，手术耐受性差，术后恢复慢，并发症发生率高，在围手术期对其术后并发症风险进行正确评估，对于患者治疗、手术方案选择、临床护理工作开展以及患者安全管理等都有重要意义。
本研究证明，POSSUM评分系统的确是临床上一种行之有效的风险评估方式。运用POSSUM评分系统对围手术期PAD患者进行风险评估的意义在于：（1）根据POSSUM评分结果能直观表现出患者病情严重程度，更全面、客观地评估患者，避免护士因为经验和能力不足对患者病情评估不到位；（2）能预测患者并发症发生率及死亡率，为医护人员提供前瞻性信息，提高对患者病情发展的预见性，尽早发现潜在问题，提供早期干预，规避风险，有助于患者治疗方案的制定[9]；（3）根据患者POSSUM生理学评分，护士可以在术前制定有针对性的个性化护理方案，保证护理措施落实的可靠性和有效性；（4）使护士能更科学、更准确地开展分层护理工作，优化护理资源利用率，合理分配工作内容，安排工作重点，进一步保障患者安全；（5）加强护士对患者疾病和预后的认知，提高护理水平，更好地指导临床工作。
当然，实际运用中也发现，POSSUM评分系统对围手术期PAD患者并发症发生率和死亡率风险预测较实际偏高，尤其在对死亡率的预测上。这是由于POSSUM评分最初是用于外科开放性手术风险评估，随着医学科学水平的不断进步，PAD手术介入治疗方式逐渐发展，患者面临手术创伤减小，所以根据POSSUM评分系统计算出的并发症发生率和死亡率相比实际存在差异。因此，计划将进一步纳入患者，开展前瞻性研究，通过对围手术期PAD传统手术和微创手术患者分别进行数据搜集和统计，比较两者之间POSSUM评分结果的差异性，逐步制定出更适合PAD围手术期患者的评分系统。
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