深入浅出了解外周血循环肿瘤细胞（CTC）检测

肿瘤的发生是一个漫长的过程，从人体内出现第一个肿瘤细胞到发展成早期的癌症，可能会经历5-10年，肿瘤进入中晚期后，快速增长甚至扩散转移，有时只需3-6个月。

1 CTC是什么？

循环肿瘤细胞（CTC，Circulating Tumor Cell）是由实体肿瘤病灶脱落释放进入外周血循环中的肿瘤细胞, 是导致肿瘤转移的关键因素。大部分CTC在进入外周血后发生凋亡或被吞噬，少数能够逃逸并锚着发展成为转移灶，增加恶性肿瘤患者死亡风险。

CTC检测通过捕捉检测外周血中衡量存在的CTC，监测CTC类型和数量变化的趋势，以便实时监测肿瘤动态、评估治疗效果，实现实时个体治疗。

来源：NK NORDKAPP Biomedical

2 CTC的检测鉴别技术

检测方法

1）过滤法（细胞筛法）：过滤法使用孔径6.5~8μm的细胞筛过滤，去除体积较小的白细胞，从而分离出体积较大的循环肿瘤细胞。应用此方法在分离中容易丢失部分循环肿瘤细胞，其最大的优点在于便捷。

2）捕获法（钓鱼法）：主要依赖肿瘤细胞表面各种标志物的表达（如上皮细胞标志物EpCAM），利用偶联在固相载体（如芯片、磁珠等）上的相应抗体或多肽对循环肿瘤细胞进行直接捕获，但是准确率相对低一些。

3）阴性富集法：通过低渗裂解红细胞及使用偶联抗CD45抗体的免疫磁珠去除白细胞以达到富集非血源性肿瘤细胞的目的。

4）差相富集法（subtraction enrichment，SE）：使用特殊的非血源性细胞分离介质去除红细胞，利用多种抗白细胞表面标志物抗体的组合群与特殊包被的磁珠相偶联从而最大程度去除血液中的白细胞，差相富集循环肿瘤细胞，保持其生物学活性。

鉴别方法

1）核酸检测：PCR、RT-PCR或二代测序已被广泛用于测定循环肿瘤细胞的DNA或mRNA。但对肿瘤细胞功能最终起主导作用的蛋白表达及相关转录后蛋白修饰是不能用核酸法进行检测的。

2）免疫染色：实体肿瘤细胞一般均为上皮来源，细胞内表达角蛋白CK，借助免疫组化或免疫荧光法对CK进行染色，从而鉴别循环肿瘤细胞。但与EpCAM相同，肿瘤细胞内的CK也会降解，导致检测结果的假阴性。

3）免疫荧光染色-染色体荧光原位杂交（immunostaining-FISH，iFISH）：相对单一使用免疫荧光染色或FISH方法，iFISH可将染色体或瘤标异常的CTC有效的检测出来，提高了检测的灵敏性和特异性。此外，根据同一CTC上的瘤标表达与染色体数目，可将CTC进行亚型分类，每一不同亚类的CTC细胞在肿瘤的耐药、药敏、转移与复发等方面都有着不同的临床意义。

差相富集-免疫荧光染色-染色体荧光原位杂交（SE-iFISH）法被广泛应用

3 CTC的临床应用

中华医学会检验医学分会分子诊断学组2021年发布的《循环肿瘤细胞临床应用与实验室检测专家共识》（中华检验医学杂志.2021年11月第44卷第11期），标志循环肿瘤细胞（CTC）检测进入临床普及阶段，应用方向如下：

早期筛查：当大多数实体肿瘤1mm时，在影像学手段还未能检测出原发灶之前，就已有肿瘤细胞进入血液形成CTC。CTC可早于影像学提示肿瘤发生，对肿瘤早期筛查具有重要临床价值。

辅助诊断：

可提示肿瘤转移风险和辅助肿瘤分期，联合CTC计数和影像学、病理学、血清学特征参数有助于更准确地评估肿瘤状态和疾病进展；不建议单独以CTC作为肿瘤早期筛查和诊断的工具。

方案评估：CTC分子分型可为全面评估肿瘤状态和肿瘤精准诊疗提供重要的实时信息；基于治疗靶标的CTC分型分析有助于提示药物疗效从而指导治疗决策，如ARV7（前列腺癌内分泌治疗）、HER‑2/EGFR/KRAS（靶向用药）、PD‑L1（免疫治疗）等。

疗效监测：

可用于乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌、肝癌等实体肿瘤的疗效评价和预后评估，结合具体肿瘤类型和CTC检测方法选择合适的判断阈值；追踪手术前后或综合治疗过程中CTC的动态变化可为肿瘤疗效评价和预后评估提供实时监测信息。

复发转移监测：

传统的监测手段如影像学检查无法及时发现或预测肿瘤的复发转移。实时动态反映肿瘤的发展变化,可早于影像学预警肿瘤的转移和复发风险。且CTC检测可根据需要随时进行,达到实时监测肿瘤动态的目的。

4 CTC适应人群

癌症确诊患者：

建议动态检测CTC，包括治疗前、治疗过程中每1-2个月、治疗结束后1周内、随访阶段可间隔3个月检测1次。

有肿瘤发生风险的高危人群：

肿瘤发生家族遗传史的人群；

日常嗜烟和不良饮食习惯的人群；

身体有相关炎症未能彻底治愈的人群；

长期从事癌症高发工作

的人群（如石棉、苯等）等。

健康人群、肿瘤高危人群、有肿瘤家族史的人群均可自行考虑CTC检测，但尚未得到指南的推荐。

5 CTC阳性是不是真的就是癌症？

虽然CTC检测技术更新换代，但随着研究深入，我们发现并非所有肿瘤患者的血液中都可以检测到CTC，也并非在健康人群中就完全不可能检测到CTC。

2021年我国发表了一篇关于肿瘤患者及健康人群中CTC检测的研究，采用CytoSorter®检测系统（属于第三代微流控捕获技术），纳入690例已确诊的肿瘤患者以及72例健康人群，结果EpCAM抗体组（上皮型CTC）的23例健康人群中有2例检测到CTC，CSV抗体组（间质性CTC）的49例健康人群中有5例检测到CTC，另外已确诊的肿瘤患者中CTC检出率基本在50%以上，但并非100%。

这项研究结果给我们两点提示：

1、健康人群做CTC也有可能阳性，后续也许会进展，也许会被免疫系统清除，恢复正常；

2、已确诊人群做CTC也有可能阴性。

图片引自Nat Med. 2021 January; 27(1): 34–44.

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如果CTC阳性怎么办？

建议至专科门诊进行咨询，必须要进行进一步肿瘤标志物及影像学筛查。如果其他指标正常，可在1-3个月后继续监测CTC水平。