盘点：2016急性冠状动脉综合征研究成果一览
2016-10-21 MedSci MedSci原创
急性冠状动脉综合征（ACS）发病率及致死致残率高，早期诊断和治疗能明显降低病死率。心肌损伤标志物，尤其是心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死和ACS危险分层的重要手段。与传统检测方法比较，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测敏感度和特异度更高，在ACS中合理应用hs-cTn非常重要。梅斯医学小编整理了近期具有突破性的急性冠状动脉综合征研究，与大家分享学习，希望能带来帮助。【1】BMJ：比伐卢定
急性冠状动脉综合征（ACS）发病率及致死致残率高，早期诊断和治疗能明显降低病死率。心肌损伤标志物，尤其是心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死和ACS危险分层的重要手段。与传统检测方法比较，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测敏感度和特异度更高，在ACS中合理应用hs-cTn非常重要。
梅斯医学小编整理了近期具有突破性的急性冠状动脉综合征研究，与大家分享学习，希望能带来帮助。
【1】BMJ：比伐卢定 vs 肝素治疗急性冠状动脉综合征患者，哪一个更好？
来自意大利的研究人员开展了一项随机对照研究，该研究的目的是测试急性冠状动脉综合征患者最佳的抗血栓治疗方案。
该研究在意大利，荷兰，西班牙和瑞典的78个中心进行，纳入了存在和不存在ST段抬高的急性冠脉综合征的患者。
该研究共纳入7213例急性冠脉综合征患者，这些患者计划接受经皮冠状动脉介入治疗：4010例ST段抬高患者和3203例无ST段抬高患者。总体人群的主要研究结果已经在之前的研究中被报道。
肝素治疗组患者中，在基线时30.7％的ST段抬高患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，10.9％的非ST段抬高患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，而比伐卢定组中没有患者使用该抑制剂。在ST段抬高的患者中，比伐卢定组和肝素组分别有118例患者（5.9％）和129例患者（6.5％）发生主要不良心血管事件（发生率比0.90，95％置信区间0.70至1.16；P=0.43），比伐卢定组和肝素组分别139例患者（7.0％）和163例患者（8.2％）发生净不良临床事件（0.84，0.67至1.05; P=0.13）。在无ST段抬高的患者中，比伐卢定组共有253例患者（15.9％）发生主要不良心血管事件，肝素组共有262例患者（16.4％）发生主要不良心血管事件（0.97，0.80至1.17；P=0.74），比伐卢定组和肝素组分别有262例患者（16.5％）和281例患者（17.6％）发生净不良临床事件（0.93，0.77至1.12; P=0.43）。
在ST段抬高和无ST段抬高的患者中，比伐卢定单一治疗策略与肝素联合或不联合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗策略相比，并不能减少主要不良心血管事件或净不良临床事件的发生率。（文章详见--BMJ：比伐卢定 vs 肝素治疗急性冠状动脉综合征患者，哪一个更好？）
【2】Circulation：急性冠状动脉综合征后与患家族性高胆固醇血症的患者预后依然较差
来自瑞士的研究人员于2009年至2013年在瑞士开展了一项多中心，前瞻性队列研究，纳入了4534例ACS患者，研究人员根据3个定义（美国心脏协会定义，Simon Broome定义，以及荷兰脂质诊所定义）在临床标准基础上对这些患者进行了FH筛查。研究人员使用Cox比例模型来评估复发冠脉事件的1年风险，定义为冠心病死亡或心肌梗死，并调整了年龄，性别，身体质量指数，吸烟，高血压，糖尿病，预先存在的心血管疾病，出院时服用高剂量的他汀类药物，心脏康复，以及ACS严重程度的GRACE（急性冠脉事件全球注册）风险评分。
在1年的随访过程中，153例患者（3.4％）死亡，包括104例（2.3％）致死性心肌梗死的死亡。另有113例患者（2.5％）经历了非致死性心肌梗死。美国心脏协会定义的FH患病率为2.5％，Simon Broome定义的患病率为5.5％，荷兰脂质诊所定义的患病率为1.6％。在未调整的分析中（FH患者比无FH患者要年轻＞10岁），FH患者ACS后冠脉事件复发的风险与无FH患者的风险是类似的。然而，多变量调整（包括年龄）后，FH患者的风险比无FH患者的风险更大，根据美国心脏协会定义，调整后的危险比为2.46（95％置信区间，1.07-5.65，P=0.034）；根据Simon Broome定义，危险比为2.73（95 ％置信区间，1.46-5.11，P=0.002）；根据荷兰脂质诊所定义，危险比为3.53（95％置信区间，1.26-9.94，P=0.017）。根据所使用FH的临床定义，94.5％至99.1％的FH患者在出院时服用他汀类药物，74.0％至82.3％的患者在出院时服用高剂量他汀类药物。
尽管广泛使用高强度的他汀类药物，FH和ACS患者第一年内冠脉事件复发调整后风险是无FH患者风险的两倍还要多。（文章详见--Circulation：急性冠状动脉综合征后与患家族性高胆固醇血症的患者预后依然较差）
【3】Lancet：非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者应优先选择早期介入治疗（FRISC-II研究）
FRISC-II是一项随机试验，它首次表明在非ST段抬高的急性冠脉综合征患者中，早期介入治疗 vs 非介入治疗策略可减少死亡或心肌梗死。在这里，研究人员在15年的随访过程中提供了从剩余寿命的角度来探讨治疗策略对所有心血管事件的影响。
FRISC-II试验是一项前瞻性、随机、多中心试验，在瑞典、丹麦、挪威的58个中心完成。在1996年6月17日和1998年8月28日期间，研究人员随机分配（1：1）2457例非ST段抬高急性冠脉综合征患者接受一种早期介入治疗策略（旨在7天内完成血管再生）或接受一种非介入治疗策略（在复发症状或严重的运动诱发的心肌缺血时需要进行侵入性手术）。在随机分配时研究人员获得了血浆生物标志物的分析。对于长期的结果，研究人员链接到国家卫生保健注册的数据进行分析。主要终点是死亡或心肌梗死的复合终点。研究人员对下一个事件的平均延迟（包括复发事件）进行了比较。通过意向治疗进行分析。
到2014年12月31日为止，在至少15年的随访过程中，在最初招募的2457例患者中，2421例（99％）患者的生存状况和死亡的数据可用于分析，2182（89％）例患者可用于2年后其他事件的分析。在随访期间，与非介入治疗策略相比，介入治疗策略推迟的死亡或下一心肌梗死时间平均为549天（95％CI 204-888 P=0.0020）。在非吸烟者（平均获得809天的延迟，95％CI 402-1175; 相互影响p=0.0182），肌钙蛋白T升高的患者（778天，357-1165; 相互影响p=0.0241），和生长分化因子15浓度高的患者（1356天，507-1650; 相互影响p=0.0210）中这种影响比较大。这种差异主要是由新发心肌梗死推迟导致的，而早期的死亡率的差异并没有随着时间的推移而持续。该介入治疗将死亡或下一次缺血性心脏疾病入院治疗平均推迟了1128天（95％CI 830-1366），这在所有亚组中都是一致的（P<0.000）。
在15年的随访过程中，与非介入性治疗非ST段抬高急性冠脉综合征患者相比，早期介入治疗策略将死亡或下一次心肌梗死的发生推迟了平均18个月，将下一次缺血性心脏疾病入院推迟了37个月。剩余寿命的不同支持了早期介入治疗策略作为大多数非ST段抬高急性冠脉综合征患者的优先选择。（文章详见--Lancet：非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者应优先选择早期介入治疗（FRISC-II研究））
【4】J Clin Periodontol：牙周炎对急性冠状动脉综合征患者全身性炎症的影响
急性冠状动脉综合征与牙周炎之间的因果关系尚未确定。本研究旨在评估伴有或不伴有急性冠状动脉综合征或同时伴有牙周炎的患者血清细胞因子水平的差异。
在此病例对照研究中，研究共纳入了患有78名急性冠状动脉综合征（10.3%为女性）以及78名健康人群( 28.2%为女性）。已完成医疗和牙科检查以确诊急性冠状动脉综合征和牙周炎。采用Luminex技术评估所有研究对象的血清细胞因子水平。
结果发现，急性冠状动脉综合征患者和对照组诊断为牙周炎的人数比例分别为52.6%和12.8%。未校正比值比，急性冠状动脉综合征同时伴有牙周炎的比值比为7.5。不考虑牙周状况、急性冠状动脉综合征患者的血清白介素-8和血管内皮生长因子（VEGF）的水平显著高于对照组。诊断为牙周炎的急性冠状动脉综合征患者的患者血清中细胞因子的表达则无差异。
总而言之，血清中血管内皮生长因子的水平升高与急性冠状动脉综合征有关。急性冠状动脉综合征患者血清中细胞因子的表达与患者的牙周状况无关。（文章详见--J Clin Periodontol：牙周炎对急性冠状动脉综合征患者全身性炎症的影响）
【5】JACC：空腹甘油三酯可预测他汀类药物治疗急性冠状动脉综合征患者复发性缺血风险
本研究旨在探讨ACS患者用他汀类药物治疗后空腹甘油三酯水平与预后的关系。
方法：分别检测了dal-OUTCOMES试验和MIRACL阿托伐他汀组（心肌缺血减少急性降低胆固醇）的试验ACS后甘油三酯的长期和短期关系的风险。dal-OUTCOMES的结果分析包括15817名患者（97％用他汀类药物治疗），ACS后随机分配4到12周dalcetrapib（胆固醇酯转移蛋白抑制剂）治疗或安慰剂治疗，并随访中位数31个月。MIRACL分析包括1501名在ACS后1〜4天不使用阿托伐他汀80毫克治疗的患者 ，并随访16周。调整年龄、性别、高血压、吸烟、糖尿病、高密度脂蛋白胆固醇、身体质量指数后，在初始随机分配时的空腹甘油三酯与冠状动脉心脏疾病死亡，非致死性心肌梗死，中风和不稳定型心绞痛风险有关。
结果：空腹甘油三酯水平与ACS后长期和短期的风险相关。在dal-OUTCOMES试验中，跨基线甘油三酯（P<0.001）的五分位的长期风险增加。最高/最低的五分位（>175/≤80毫克/分升）的风险比为1.61（95％置信区间：1.34-1.94）。在最初结果中甘油三酯和治疗分配上没有相互影响。在MIRACL的阿托伐他汀组中，跨基线甘油三酯（P=0.03）四分位的短期风险增加，并且在最高/最低四分位（>195/≤135毫克/分升）的风险比为1.51。在这两项低密度脂蛋白胆固醇研究中甘油三酯与风险的关系是独立的。
结论：ACS患者使用他汀类药物治疗有效的患者中，空腹甘油三酯预测短期和长期的心血管风险。富含甘油三酯的脂蛋白可能是治疗的一个重要的额外目标。（文章详见--JACC：空腹甘油三酯可预测他汀类药物治疗急性冠状动脉综合征患者复发性缺血风险）
【6】2015 中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(二)——诊断篇
急诊医师诊断ACS需养成全面临床诊断思维,首先根据患者的临床表现、心电图和心肌损伤标志物等常规检查,进行急诊ACS的临床诊断;其次,综合评估患者的基础状况和临床特点进行相关诊断,后者有助于判断急诊ACS的发生、发展及预后。在临床上有些急诊患者,尤其是老年、女性和糖尿病等患者,临床表现不典型,常常以呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、头晕等来就诊,而教科书上典型的胸痛和心电图改变等表现并不明显,甚至某些患者的心电图、心肌损伤标志物等检查可无异常,故对于可疑ACS患者,尤其是老年、女性及糖尿病患者,应常规进行心电图和心肌损伤标志物检查,并动态监测。
本篇就急性冠状动脉综合征(ACS)的急诊临床诊断思维、诊断流程及诊断标准,包括对不同严重程度的患者进行评估的标准及内容等问题做简要阐述。（指南详见）
【7】2015 中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(三)—治疗和预后篇
随着人口老龄化的加剧，人们饮食结构和生活方式的改变，急诊急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗面临众多新挑战。由于急诊ACS患者的病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要急诊医师在治疗ACS过程中，针对每位患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症患者的治疗中尤为重要。以下药物，如阿司匹林、氯吡格雷、降脂药、ACEI等，如果在急救现场已经给予了负荷量，此时则只需按时按量再次给药。（指南详见）
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对ACS有症狀者尽早行冠脉CTA，将会更好减少其梗死发生率
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