从美国新指南看诊室外血压测量的定位
2017-12-09 陈鲁原 广东省人民医院心内科 鲁原心论坛
血压测量是评估血压水平，诊断高血压及观察降压疗效最主要的手段。美国高血压新指南注意到诊室外血压测量的方法已越来越受到重视，并开始用于降压疗效的评估。
血压测量是评估血压水平，诊断高血压及观察降压疗效最主要的手段。美国高血压新指南注意到诊室外血压测量的方法已越来越受到重视，并开始用于降压疗效的评估。该指南对于诊室外血压测量的定位是：“用于明确高血压的诊断以及降压药物剂量的滴定，结合远程医疗咨询或临床干预（I类推荐，A级水平-系统评价）”。我国2010年版的高血压指南患者指出：“家庭自测血压（HBPM）是诊室血压（OBPM）的重要补充”，而动态血压监测（ABPM）“能较客观地反映血压的实际水平与波动状况”。显然，美国对诊室外血压的定位相对较高，并且用的是I类推荐（A级水平）。尽管如此，美国指南的这个定位局限于“明确高血压的诊断以及降压药物剂量的滴定”，并不涉及血压的分级和降压治疗的目标值。新指南还指出：“虽然ABPM是公认的临床上最好的血压测量方法，但HBPM在临床实践中往往是一个更实际的方法。”
临床应用HBPM和/或ABPM是否会更好？
诊室外血压测量是否够能够进一步改善高血压的不良预后，是否会更有利于血压的控制？美国预防服务工作组(U.S.Preventive Services Task Force)进行的一项系统性评估报告显示，与OBPM比较，ABPM能够更好地预测长期的CVD结局；少量未经证实的证据表明，HBPM也可以作为类似的预测指标。
诊室和诊室外测定的血压值存在不一致性。指南在表11中列出了HBPM、OBPM和ABPM三者血压值之间的对应关系，并强调至今为止，这三种方法所获得的血压值之间，还没有一个精准的对应关系。还需要认识到：所有的主要的随机对照试验都是基于临床血压测量的数值，而ABPM通常是作为OBPM的一种补充。这美国新指南主要关切如果临床应用HBPM和/或ABPM，与OBPM比较，是否可以进一就表明诊室外血压测量在临床上的应用仍局限于高血压的诊断（包括白大衣高血压和隐蔽性高血压）和降压药物剂量的滴定，而要用于血压的分级和降压疗效的评估，还有相当一段距离。
附注：每天于早上服药前和晚餐前测量血压两次，每次至少测量两遍。在治疗方案改变前和就诊前一周内，通过两周血压测定获得每周的血压读数
对白大衣高血压诊断的推荐
白大衣高血压患病率约为13%，在某些高血压人群中可高达35%。如果难以获得ABPM的检查，HBPM是一种合理但不太理想的替代ABPM诊断白大衣高血压的检测方法，其与ABPM的重叠率只有60%到70%。由ABPM或HBPM检测发现，每年1%到5%的白大衣高血压转变为持续的高血压。
我国指南的高血压定义为：“在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg”。“一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高”。对于未经治疗的成人，美国新指南认为：130mmHg＜SBP＜160mmHg，或舒张压80mmHg＜DBP＜100 mmHg，在诊断高血压之前通过日间ABPM或HBPM进行白大衣高血压的筛查是合理的（IIa,推荐，B级水平，非随机对照）。很明显，美国指南对于2级高血压（相当于我国1级高血压）要求通过诊室外血压测定以排除白大衣高血压。对于已诊断为成年白大衣高血压患者，则推荐定期给予ABPM或HBPM监测，以便识别进展为高血压的患者（IIa,推荐，C级水平，有限的数据）。
白大衣效应的识别
美国新指南对于白大衣效应的评估作了如下推荐：
已经接受治疗的高血压患者，HBPM的血压值有助于识别白大衣效应，而经ABPM的确认可能是有用的（IIa,推荐，C级水平，有限的数据）；
对于服用多药治疗的成人高血压患者，诊室SBP超过目标值10mmHg以上时，是否也应筛查白大衣效应呢？新指南认为用HBPM或ABPM进行筛查可能是合理的。但该推荐的力度很弱，仅为IIab推荐，C级水平（有限的数据）。
隐蔽性高血压诊断的推荐
由于将高血压定义修订为≥130/80mmHg，故新指南下调了筛查隐性高血压的标准，即：“对于诊室SBP在120-129 mm Hg或DBP在75-79mmHg的未经治疗的成年人，用HBPM或ABPM筛查隐性高血压是合理的（IIa,推荐，B级水平，非随机对照）”。我国正常血压人群中，诊室SBP在120-129 mm Hg或DBP在75-79mmHg者可能不在少数，故隐性高血压的筛查仍应限于血压在“130-139/80-89mmHg”这个范围为宜。
美国新指南对于隐性高血压还作了如下推荐：
对于诊室血压已达标但存在靶器官损害或增加了总体心血管风险的患者，应用HBPM筛查隐蔽性未控制的高血压是合理的（IIab推荐，C级水平，专家观点）
在接受高血压治疗的成人患者，若HBPM血压值升高提示存在隐蔽性未控制的高血压（IIab推荐，C级水平，专家观点）。
对于隐性高血压的这些推荐，对于我们不无裨益。
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诊室外血压测量是否够能够进一步改善高血压的不良预后.是否会更有利于血压的控制?美国预防服务工作组
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学习.谢谢分享
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