高血压女性多囊卵巢综合征

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　　近几年的研究发现，多囊卵巢综合征（PCOS）不仅影响生殖功能，其患者还存在多方面的代谢障碍，PCOS是育龄女性最常见的一种内分泌疾病，发生率5%~10% 。临床上PCOS主要表现为月经稀发及继发性闭经，此外尚有多毛、痤疮、肥胖等症状。生化检查还常存在高胰岛素血症、高瘦素血症等代谢异常。PCOS的概念已超出妇科内分泌的领域，成为一组累及多系统的慢性内分泌代谢疾病，其与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管系统疾病等关系密切，对女性的健康构成严重威胁。因此对于患有高血压的女性患者，一定要警惕合并PCOS；而对于PCOS患者也一定要注意监测其心血管系统疾病。

　　为什么PCOS与高血压相关？

　　PCOS的特征性表现

　　高雄激素血症 高雄激素血症为PCOS重要的内分泌特征。主要表现为卵巢局部和循环系统雄激素长期处于高水平状态。这将阻碍卵泡的正常生长，造成无排卵或稀发排卵，临床表现为月经稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血、无排卵或稀发排卵、月经周期紊乱，同时还可引起痤疮、多毛、脂溢性脱发等临床症状。

　　胰岛素抵抗 目前研究明确胰岛素抵抗（IR）与PCOS间存在密切关系，国外有研究发现PCOS患者中76.5%存在IR，且PCOS患者异常的胰岛素分泌可独立于肥胖、脂肪分布等因素之外。因此PCOS患者的代谢由于持续受IR影响，其高血压发生概率也增加。临床主要表现为肥胖、高脂血症、高血压、糖耐量减低（IGT）或糖尿病，类似于代谢综合征。

　　瘦素的变化 瘦素升高在PCOS患者中普遍存在，且作用是独立于肥胖等因素之外，机制尚不明确。瘦素主要在白色脂肪组织中表达，其次也存在于胎盘、胃上皮、乳腺、骨骼肌等组织中，它的作用主要是调节机体脂肪和质量稳态。

　　众多研究证实胰岛素与瘦素之间具有双向调节作用。胰岛素可促进瘦素分泌，并且胰岛素的分泌与瘦素平行。有国内研究发现PCOS患者瘦素与胰岛素水平密切相关，而高水平瘦素则又可促进IR产生。

　　其他 近年来炎症反应与PCOS的关系逐渐受到重视。此外，PCOS患者代谢异常所致的血脂异常、肥胖、血糖升高导致氧自由基产生增加、一氧化氮（NO）灭活增强、氧化应激反应等，这些均影响动脉弹性功能和结构，可以导致患者收缩压增高。

　　PCOS如何影响血压

　　PCOS患者发生高血压的机制主要是IR，此外雄激素水平升高可加重高血压。

　　大量研究证实IR或高胰岛素血症是原发性高血压发生发展的始动和中心因素，是高血压的一个独立危险因素。

　　因IR主要影响胰岛素对葡萄糖的利用效应，胰岛素的其他生物学效应仍然保留，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强、交感神经系统活性亢进、动脉弹性减退，从而导致血压升高。

　　IR是导致PCOS的重要环节，瘦素与胰岛素之间的相互影响已逐步得到公认，而瘦素是直接还是间接通过胰岛素参与PCOS的发病过程，目前还需深入探究。

　　此外，PCOS患者激素的变化对动脉壁的完整性有动态的影响，因此PCOS患者年轻时就有明显的高血压倾向。

　　由于观察时间的不同，不同的研究报道PCOS患者高血压的患病率各不相同。在1项治疗时间为20~30年的PCOS患者的回顾性研究中发现，与体重相当的对照组比较，PCOS患者高血压患病率明显增加，约为40%。

PCOS的诊断标准

　　NIH诊断标准

　　美国国立卫生研究院（NIH）标准提出PCOS诊断需满足以下条件： ① 稀发排卵或无排卵；② 高雄激素的临床和 （或）生化表现；③ 排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血症、 库欣（Cushing）综合征、 先天性肾上腺皮质增生症等。

　　2011中国PCOS诊断标准

　　卫生部诊断标准提出PCOS的诊断需经过病史询问、 体格检查、 辅助检查和实验室检查后才能确定。国内标准首次提出 “疑似PCOS”这一概念。该标准提出， 月经稀发、 闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外， 再符合下列2项中的1项， 即可诊断为疑似PCOS： ① 高雄激素的临床表现或高雄激素血症；② 超声表现为PCOS。 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。

　　（赵鑫 整理）

　　对策

　　PCOS的治疗目标包括调节月经周期、治疗多毛和（或）痤疮、控制体重以及防治其对代谢的影响，预防心血管疾病。对PCOS患者早期干预有利于预防心血管疾病包括高血压的发生。

　　改变生活方式 营养在调节性激素代谢的过程中起着重要作用。有研究已经论证高脂和低纤维饮食与循环中雄激素水平增高有关，因此推测低纤维和高脂饮食对性激素的新陈代谢起消极作用，该作用通过增加雄激素的有效性、促进肥胖来实现。事实上，高脂低纤维饮食也是高血压等心血管疾病的危险因素，因此，良好的生活方式不仅有益于控制PCOS，还可预防高血压。

　　改善胰岛素抵抗 患者应参照2型糖尿病患者的饮食方式、运动治疗、戒烟、戒酒，将体重减至正常范围。

　　处理危险因素 PCOS患者若出现高血压、糖尿病、血脂异常等代谢综合征表现，除通过生活方式调整，主要通过对症治疗来改善危险因素。

　　用药 肥胖PCOS女性患者服用奥利司他联合能量限制饮食治疗可减轻体重、改善IR、降低睾酮水平。

　　控制PCOS临床常用的胰岛素增敏剂包括二甲双胍和噻唑烷二酮类。二甲双胍可有效改善代谢异常、促进排卵和调整月经周期，还可改善患者多毛症状。盐酸吡格列酮和罗格列酮也可降低PCOS患者雄激素水平，改善多毛症状并调节月经周期。

　　对于PCOS合并高血压患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，不仅能有效降低血压和改善IR，还能使血清雄激素水平下降。

　　内分泌失衡、炎症状态、遗传机制、生活方式等因素都对 PCOS的发病及合并高血压的发生、发展起一定的作用，PCOS患者发生高血压的风险明显增高，针对以上因素进行控制可以使PCOS患者获得更有效的治疗。

　　对于年轻的肥胖或超重PCOS患者应该进行代谢综合征筛查，若没有发现代谢综合征，也应每2~3年进行筛查，以预防心血管疾病的发生。