别人家的病案管理 真走心！
2018-08-04 孙茜 健康界
提到病案，不少人眼前会浮现出一摞摞厚重的纸张，亦或是电脑上一排排的文字。随着时代的发展，病案记录的载体不断发生变化，病案信息的作用也日益重要。复旦大学附属华山医院（下称华山医院）通过对病案的记录、分析、运用等现代病案管理措施，使该院医疗技术和医疗质量得以提升，整体管理水平也同步提高。华山医院的病案图书室始建于1947年，坐落在环境宜人的华山花园之中。给人一种古朴、厚重之感，恰与“病案”工作相得益
提到病案，不少人眼前会浮现出一摞摞厚重的纸张，亦或是电脑上一排排的文字。随着时代的发展，病案记录的载体不断发生变化，病案信息的作用也日益重要。复旦大学附属华山医院（下称华山医院）通过对病案的记录、分析、运用等现代病案管理措施，使该院医疗技术和医疗质量得以提升，整体管理水平也同步提高。
华山医院的病案图书室始建于1947年，坐落在环境宜人的华山花园之中。给人一种古朴、厚重之感，恰与“病案”工作相得益彰。
病案图书室的建立源于医院的发展壮大。“当年，随着医院规模的扩大、患者越来越多，病案的存储需求越来越强烈，病案信息的意义也越来越大。”华山医院医务处处长王惠英告诉健康界。迄今为止，这里共收藏各种形式的病史超过120万份。一些国际、国内首例，疑难重症、罕见病例的病史亦被保存至今。
面对如此众多且珍贵的病案，华山医院在管理上又有何秘诀呢？
注重病案质量
作为医院质量管理的重要组成部分，病案质量管理对提升医疗质量和医疗服务水平有着重要意义。病案不仅是患者病情的记录和医疗保险报销的凭证，更对临床、科研等有着重要意义。尤其在推行DRG过程中，病案发挥着关键作用。诊断分组与费用等是DRG的核心要素，其均来源于病案信息。
病案如此重要，因此病案管理的首要任务就是确保病案的质量。一直以来，华山医院对病案书写质量进行严格督查，根据《病历书写基本规范》等相关法规不断规范病案书写，以保障病案的质量。同时，提高医务人员病历书写质量意识，建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，进一步强化病历书写基本规范与管理制度，落实医疗核心制度。
成立病案管理委员会
从医院层面来看，华山医院始终对病案管理工作高度重视。医院专门成立全院“病案管理委员会”，联合临床专家、信息技术人员及其他相关职能部门一起，多部门有效协同，推进病案管理工作和谐和高效运转。
“现代化的病案管理工作不再是病案管理科或医务部门的单打独斗，而是形成多部门协作的组织来协同管理。”王惠英表示。病案管理委员会通过定期召开会议，使病案管理更加制度化、日常化。病案质量上的问题可以直接与临床医师沟通，临床专家的需求也能够及时反馈给技术人员去实现，如此极大地提升了病案管理的效能。
借力信息化
病案资源是医院的一笔宝贵财富，借力信息化进行有效开发利用则可让社会、医院及患者多方受益。新形势下，华山医院通过信息化手段对病案进行标准化、规范化和科学化的管理。
在系统设计初期，广泛征求各科室意见，根据不同需求设计系统，让系统内涵更丰富，以满足不同科室的需求，保障病案质量。在系统运行中，建立及时沟通反馈机制，使从录入到查询再到分析等功能更便捷、流程更通畅。
在电子病案的开发与应用方面，一方面诊断、手术名称、病案基本格式和关键医疗术语均遵循公认规则，做到结构化和代码化，实现了系统的可兼容性和可拓展性。另一方面建立了基于临床数据中心的全结构化电子病历。其中，住院电子病历成为住院医生临床工作中的统一入口，工作站导航栏已经集成了医生日常事务的工作处理、电子病历模板、查看检验检查等报告功能，包括病床排班、医生组成等。华山医院的医生可在电子病历中查看与患者相关的所有检查和检验报告结果，极大提升了医生的工作效能。
此外，病案管理不仅服务于医院，也要满足患者的需求。该院利用微信等信息化手段让患者更便捷地拿到病历，增加了患者就医获得感。
提升人才素质
病案的作用日渐凸显，病案管理工作也日趋精细和高端。因此，病案管理人员的能力也要与时俱进，以适应现代化管理的需求。
首先是专业技能的巩固和提升。华山医院不断加强病案编码等岗位的人员配置和培训，持续提高病案编码人员的专业水平，加强病案编码人员与临床医生的沟通，并建立诊断、手术操作名称、编码填写的质控机制，不断提高名称、编码的准确性。发挥病案管理从具体编码到培训指导和监测评估、从静态执行标准到动态维护更新的作用，实施住院病案质量全程监管，切实提升病历内涵质量。
在提高编码、统计学等必备专业知识水平的同时，医院还着力培养病案管理人员的医学知识、医疗保险知识、法律知识以及信息化技术等方面的知识。通过系统化培训，让其掌握专业知识和现代化管理技能。
此外，医院不断强化病案管理人员的意识。包括病案重要性的意识、患者隐私保护的意识以及患者服务的意识。以提升整体服务能力，避免医疗纠纷。
降低法律风险
随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，对医疗事故、医疗纠纷越发重视，医院所面临的纠纷案件也在不断增多。新形势下，华山医院也进一步完善电子病历的安全管理体系和安全保障机制，以降低法律风险。
首先，华山医院不断培训临床医护人员，强化其对自己书写的医疗文书负有法律责任的意识，培养他们对医疗纠纷的防范意识。
其次，管理上严把病案流通环节，严格执行借阅制度和复印制度，对医疗纠纷、公检法、医保等必须借出的病案有严格的手续和登记制度，防止病案丢失现象。该院设定了相关人员的浏览、书写、复制、打印电子病案的权限，对操作者的标识身份进行记录，保存操作时间和内容的全部痕迹，尽可能地防止病案随意修改及患者隐私泄露等问题发生。医院按档案室的安全管理标准对病案室设防，建立现代化的病案追踪制度，保障病案保存安全。
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