一个注定失败的微循环引导临床试验

最近阅读了Bruno等人的一项研究，该研究旨在测试一个假说，单一的舌下微循环变量(即小血管灌注百分比，sPPV)可以降低各种类型循环休克患者30天死亡率。以血液动力学干预为目标，促进微循环中红细胞与组织间氧气扩散和对流的方式，实际上是改善循环休克患者复苏的下一个重大进步，通过最近的技术进展，有望最终将功能微循环血流动力学变量的实时量化应用到临床床旁。

然而遗憾的是，作者为了实现这一目标，使用了未经验证的分析软件（AVA 4.3C），没有结合明确的治疗方案。众所周知的是，“除非配合适当有效的治疗方案，否则任何血液动力学监测设备都无法改善循环休克的治疗效果”。在这项研究中，设计者考量了宏观血流动力学、血清乳酸值、毛细血管再充盈时间，并考虑了舌下微循环变量，并且在这两方面的基础上，开展未知的诊疗方案，其中，69名患者中，有41人纳入干预组，临床医师没有对其进行知情说明，因此，他们报导的血流动力学变量不会有任何意义，并且意向性治疗及事后分析甚至对死亡率结果产生大相径庭的结论。因此，“任何血流动力学变量均未发现任何影响”，得出这一结论也不足为奇。而且很难接受这项研究设计可以得出一个变量，如仅28名患者的死亡率。此外，更难以接受的是他们的研究设计，仅仅凭借28名患者的死亡率去得出合理的结论。显然，“基于舌下微循环的复苏导致治疗改变，但根本不能提高生存率”，这一结论不能从这项研究中得出。

该研究的另一个问题，所有休克患者没有进行分类，用单一的微循环参数(sPPV)来描述，没有考虑到舌下微循环监测的意义，是区分各种类型休克中组织氧扩散和/或对流能力受损的特定机制，以便能够实施最佳治疗。循环休克鉴别诊断所需的参数包括：功能性毛细血管密度、毛细血管血细胞比容、红细胞速度和组织红细胞灌注，并可由最近引入并临床验证的软件(MicroTools)自动量化，MicroTools的关联性已证实是人工分析(AVA 3.2)的金标准。相比之下，目前临床研究中使用的软件版本(AVA 4.1)缺乏这种关联性质的描述，不适合用于临床研究。

综上所述，在一个未知的治疗方案中，用一个未经验证的软件做出的单一舌下微循环变量，认为这个变量可以改善治疗结果，这样的结论并不可靠。一方面，不能评估靶向微循环血流动力学变量对改善结局的影响，一方面，也不能代表微循环监测在循环休克患者血流动力学个性化管理方面的潜力。