郑亚兵教授：如何让早期乳腺癌患者获益很大化
2017-10-19 郑亚兵 肿瘤资讯
乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤，发病率呈逐年递增趋势。中国乳腺癌发病率年增幅速度是世界平均水平的2倍，且年轻化趋势明显，约有60%的患者在诊断时仍为绝经前状态。据统计，中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%激素受体为阳性，毋容置疑，辅助内分泌治疗是这类患者显着生存获益的重要手段。
乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤，发病率呈逐年递增趋势。中国乳腺癌发病率年增幅速度是世界平均水平的2倍，且年轻化趋势明显，约有60%的患者在诊断时仍为绝经前状态。据统计，中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%激素受体为阳性，毋容置疑，辅助内分泌治疗是这类患者显着生存获益的重要手段。
郑亚兵教授,浙江省肿瘤医院乳腺肿瘤内科 病区副主任,医学硕士，主任医师,中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员,浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会常委,中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会常委,中国抗癌协会肿瘤心理专业委会青年委员,浙江省康复医学会青年理事会理事,浙江省转化医学学会精准医学分会委员兼秘书,浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会青年委员,浙江省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员
机制决定决策，指南是标准
绝经前女性下丘脑分泌GnRH，与垂体细胞膜上相应受体结合，使垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），从而作用于卵巢并释放雌激素，雌激素能促进乳腺肿瘤的生长，而卵巢功能抑制（OFS）是指通过手术或药物抑制卵巢产生雌激素，从而达到抑制肿瘤生长的作用。
《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》、2016 ASCO指南以及2017 NCCN指南都推荐应用OFS，高危患者应OFS联合AI治疗。但权威指南/共识对于较高危患者OFS治疗获益的人群选择标准并不完全相同，这就需要精准地选择不同治疗方案对应的获益人群，从而使患者治疗获益最大化。SOFT研究显示，对于小于35岁的年轻患者和既往化疗人群，联合OFS治疗方案疗效显着；基于TEXT&SOFT研究的STEPP分析则提示复发风险复合评分较高时接受OFS+AI比OFS+TAM和TAM有更好的临床获益。
鱼与熊掌兼得看“切”与“不切”
那么到底是选择药物OFS还是手术OFS呢？Intergroup研究告诉了我们答案，研究显示，药物去势组的无治疗失败生存率与卵巢切除组相当，中位无治疗失败生存期为6个月，卵巢切除组为4个月；两组的总生存率也没有统计学的差异，药物去势组中位总生存期为37个月，卵巢切除组为33个月；药物去势可以在不切除卵巢的情况下达到与手术切除卵巢相似的疗效，停药后恢复自然生理状态。
而且，相比于药物去势，卵巢切除术存在很多并发症，腔镜下卵巢切除术并发症主要包括皮下气肿、肩背酸痛或不适、管腔损伤、腔内出血、神经损伤、血压降低及心动过速以及下肢静脉血栓形成等；一项对澳大利亚年轻乳腺癌患者身心机能的调查研究显示，相较于保留卵巢的患者，卵巢切除的患者身心机能负面因素评分较高，也就是说卵巢切除严重影响了绝经前乳腺癌女性患者的身心机能。
一项年轻女性乳腺癌患者生育问题及生育保护策略的前瞻性研究显示，接受治疗的同时，约半数年轻乳腺癌患者仍有生育考虑。那么患乳腺癌是否可以继续妊娠是育龄患者棘手的问题，在目前中国二胎政策出台，即又迎来了人们思考的热潮。
目前一项根据ER状态，评估乳腺癌后妊娠对患者预后的影响的最大规模多中心回顾性队列研究，中位随访4.7年的结果即表明，妊娠不增加乳腺癌患者的复发风险；2017 ASCO乳腺癌大会报道了对该研究自乳腺癌确诊中位随访10年（受孕中位随访7.2年）的最新结果，结果表明，无论ER状态，妊娠对乳腺癌患者的DFS均无显着影响。同时，分层分析显示，无论患者是否完成生育或流产、在诊断2年后妊娠、或是否进行母乳喂养，乳腺癌患者妊娠较非妊娠均不增加复发风险；对于ER阳性乳腺癌患者，妊娠与非妊娠的总生存(OS)也无差异；对于ER阴性乳腺癌患者，妊娠较非妊娠显着降低死亡风险达43%(P=0.01)。
新辅助内分泌治疗再现曙光
药物性OFS用于早期乳腺癌患者疗效可靠，安全性更优已被越来越多认可与关注。一项评估戈舍瑞林联合内分泌新辅助治疗绝经前早期乳腺癌患者的STAGE研究结果显示，戈舍瑞林联合阿那曲唑较联合他莫昔芬的临床获益优势明显。国内专家开展的一项新辅助化疗同步或序贯戈舍瑞林的前瞻性随机对照Ⅲ期研究也已有了初步结果，与化疗同步应用GnRHa未影响疗效，且对卵巢早衰有一定保护作用。
综上所述，可谓以戈舍瑞林为代表的GnRHa是OFS优势药物，可以替代手术去势，作用可逆，为患者保留卵巢，改善生活质量，有生育可能。正如ASCO专家Erica L. Mayer感慨的那般：对于全球范围内很多想要组建或扩充家庭成员的年轻乳腺癌患者而言，这是一条非常温暖的消息！
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#乳腺癌患者#
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乳腺癌在女性恶性肿瘤中的发病率居于首位.随着治疗手段的不断提高和新药的不断涌现.乳腺癌患者生存期大幅延长.治疗周期达到了5-10年.甚至更久
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