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顾昕:医保政策未定 医生集团应紧抱商业健康保险

2017/6/28 作者:佚名   来源:县域卫生 我要评论0
Tags: 商业保险  医保  

2015年医生集团爆发式兴起,经过两年的大浪淘沙,部分医生集团以其出色的经营形式以及特立独行的运营理念取得了重大发展。医生集团的运营情况好不好也是决定其能否存活下来的重要条件。

在2017年第三届中国医生集团大会上,北京大学政府管理学院教授顾昕分析了中国医生集团的经营模式,我国的医生集团可以按照内容的不同分为专科化和全科化。不管经营模式如何,其主要收入来源往往来自以下三方面:按项目收费、价格体制改革、间接性的医保支付。

而这些支付方式都非医保直接支付。


北京大学政府管理学院教授顾昕

医保支付制度改革:重构健康供给侧的激励机制

顾昕介绍,目前中国医生集团的运行模式主要有两种,全职模式和兼职模式。在全职模式当中,核心人员往往已经脱离了原来的公立医院,在法人化的医生集团全职执业。兼职模式中,绝大部分医务人员并没有离开体制,采取兼职模式,体制内医生集团是公立医院自主建立医生集团,类似于松散型医联体,移动型医生集团借助互联网,让公立医院医生从事兼职型医疗服务。目前,医生集团正在逐步从个体执业向法人化转型。法人化的医生集团,在理论上可以成为医疗保险的定点机构。

目前新医保付费方式的种类主要包括按人头付费、总额预算制、按病例付费、按病种付费。医保支付制度改革覆盖所有医疗机构和医疗服务,所以应该包括法人化的医生集团。

那么,医生集团就可以成为医疗保险的定点机构吗?在顾昕看来,虽然理论上无不可,但是实际上,还没有明确的政策支持。在这种情况下,“医保支付价制度”就成为了可行的探索突破口。医保机构与医生集团开展谈判,订立契约,按病种设立医保支付价医生集团的契约化收费模式,同事也形成了新的激励模式:医生集团必须提升服务的性价比,才能获取更高收益。

目前看来,保支付制度改革的大方向是覆盖所有医疗机构和医疗服务,当然也有可能包括医生集团。

商业健康保险:医生集团的新支付来源

顾昕认为,对医生集团而言,商业健康保险是经营方面一个可行的突破口。

商业健康保险有三大明显的优势:第一,分散风险,尤其是针对大额医疗费用;第二,第三方支付,这是健康服务的稳定财源;第三,激励机制,有助于重构健康服务的行为。“唯有借助于保险支付的新机制,才能激励服务提供方为参保者选择性价比最高的服务路径,中国医疗供给侧的既有弊端(过度医疗尤其是以药养医)方能杜绝。”

商业健康保险的运营模式主要有两种,独立运作和合作运作。独立运作主要是面向高端人群的医疗保险以及面向广大民众的重大疾病和意外投连险,合作运作包括了商业健康保险与社会医疗保险的整合、大病再保险模式、补充医疗保险模式(针对自费项目)、第三方经办(TPA)模式等方面。

但目前,由于民众对商业健康保险的认知依然不足、纯粹的医疗保险缺乏吸引力、社会医疗保险具有“挤出效应”、作为职场福利的健康团险缺乏政策支持等诸多原因,导致了商业健康险的需求不振。另一方面,由于商业健康保险的供给缺乏多样性,保险机构能力不足等原因,商业健康险又面临着供给不足的问题。

在这种情况下,医生集团和商业健康险之间的结盟可以让双方互利互惠。“医生集团拥有的患者资源可望开发出多样化的保单,他们拥有的医生资源可以为保险机构的客户提供多样化且具有价格优惠的服务。对于医生集团而言,与商业保险合作的模式会形成新激励机制,鼓励医生集团提升服务的性价比,从而获取更高收益。”



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