看这篇！化疗后骨髓抑制分级及处理那些事！
2023-03-07 e药安全 网络 发表于上海
白细胞及中性粒细胞下降，1级观察即可，2级视情况处理，观察或者注射短效升白针，3级及以上积极予以短效G-CSF治疗，4级中性粒减少合并发热，属于肿瘤急症，需要尽快处理！
化疗作为肿瘤患者主要的治疗手段之一，在发挥杀死癌细胞作用的同时，也会产生诸多副作用，其中骨髓抑制作为其严重的副作用，不仅影响化疗的进展而且影响肿瘤治疗效果，甚至可能导致并发症而危及患者生命。那么，骨髓抑制是如何分级的？针对不同分级又应该怎么处理呢？
目前化疗后骨髓抑制的分级采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准。（见表1）
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分级指标 |
白细胞（10^9/L） |
粒细胞（10^9/L） |
血小板（10^9/L） |
血红蛋白（g/L） |
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0级 |
≥4 |
≥2 |
≥100 |
≥110 |
|
一级 |
3.9-3.0 |
1.9-1.5 |
109-95 |
109-95 |
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二级 |
2.9-2.0 |
1.4-1.0 |
74-50 |
94-80 |
|
三级 |
1.9-1.0 |
0.9-0.5 |
49-25 |
79-65 |
|
四级 |
＜1.0 |
＜0.5 |
＜25 |
＜65 |
表1 WHO将骨髓抑制分为0-4级
一般认为，粒细胞降低通常开始于化疗药停止后一周，至停药10至14日达到最低点，在低水平维持2至3天后缓慢回升，第21至28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现的稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在低谷停留时间较短即迅速回升，呈V型。
1级暂不需处理，观察即可；
2级需要视情况给予对症处理或暂时观察；
3-4级就是严重的不良反应，需要及时处理。
在进行升白细胞治疗后3-7天后需要复查血常规，明确粒细胞恢复正常后才能进行下一步治疗。升白细胞应用后不建议立即化疗，因为重组人粒细胞集落刺激因子促进骨髓细胞造血，产生大量非成熟的幼稚粒细胞。这些细胞在分化成熟粒细胞过程中，数量会出现减少。只有成熟粒细胞的值恢复正常再行化疗才安全。
另外，粒细胞是人体抵抗外界病原的免疫细胞，当T细胞数量下降，人体抵抗外来病原的能力下降。当患者出现发热或合并感染时，需要使用抗生素治疗。
化疗后血小板减少，患者出血风险增加。患者应该注意避免剧烈活动，避免外伤；进软食，避免消化道黏膜损伤；当血小板达到3度抑制时，应给予重组人促血小板生成素（TPO）皮下注射，连续注射1周，当患者存在出血倾向或者患者已经达到4度血小板抑制，应给予输注血小板治疗。
当患者在化疗过程中反复出现3度甚至4度骨髓抑制，或者出现难以纠正的骨髓抑制时。除了需要给予刺激骨髓造血等对症治疗外，还需要根据情况调整化疗药物的剂量或者化疗方案。
化疗后白细胞下降怎么处理？
1、几乎所有的化疗引起的白细胞及中性粒细胞下降，即使不做任何治疗，最终都能恢复，只是时间长短问题。
2、在白细胞只是1级或2级下降时，通常不需要使用过G-CSF（粒细胞集落刺激因子），尤其是1级。比如有些肝硬化脾大脾亢患者，常年的白细胞只有2×10^9/L，甚至还不到，难道需要每隔几天注射短效G-CSF，肯定不需要。因为1-2级感染的风险很低，只需要生活中尽量避免感染就足够。
3、如果白细胞下降1-2级，但医生预测这患者会继续中性粒细胞下降，比如应用了较强的化疗方案后，那么仍然应该积极用短效G-CSF治疗。
4、3-4级白细胞及中性粒细胞下降的时间越长，越容易合并感染，一旦出现，需要积极治疗。
5、注射短效G-CSF的前后尽量与化疗药物间隔24小时以上，否则可能会出现骨髓造血功能损伤。
6、短效G-CSF有瑞白、格拉诺赛特等不同品种，一般每次使用剂量2-5ug/KG。
7、长效G-CSF也有很多种，津优力、新瑞白、硫培非格司亭等，大多数人尤其肠癌患者无需使用，因为化疗方案一般不强。使用情形分两种：
患者需要进行强烈化疗方案，预判会出现明显中性粒细胞下降风险，应当使用。第一次化疗后检测出现严重中性粒细胞下降甚至合并发热，第2次化疗后可以预防使用。
注意，长效G-CSF是在化疗方案结束后24-48小时使用，但一旦注射之后，至少12天以上不建议进行化疗，否则可能会损伤骨髓造血功能。
8、并不是注射G-CSF越多越好。患者在化疗后出现中性粒细胞下降后有医生要求连续注射3天G-CSF，一般不需要，只要白细胞恢复至大于10×10^9/L，再继续使用没有意义。长效升白针同样应该非常谨慎的按原则使用。
总结
若患者出现白细胞及中性粒细胞下降，1级观察即可，2级视情况处理，观察或者注射短效升白针，3级及以上积极予以短效G-CSF治疗，同时注意营养摄入及严防感染。如果4级中性粒减少合并发热，属于肿瘤急症，需要尽快处理。
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