非小细胞肺癌的放疗

早期非小细胞肺癌的放疗

早期非小细胞肺癌(NSCLC)的研究主要集中在立体定向体部放疗(SBRT)。目前SBRT被作为不能耐受手术的早期NSCLC的标准治疗，局部控制率>90%。

SBRT与常规剂量分割比较研究澳大利亚一项随机研究比较了SBRT与常规分割放疗(CONV)治疗不能耐受手术的Ⅰ期NSCLC患者的疗效，提示SBRT相对于CONV提高了局部控制率，而对总生存(OS)无影响。预后分析发现，T1和腺癌是影响OS的最重要因素。另1项美国研究比较SBRT技术不同分割剂量60Gy/3F、48Gy/4～5F和30Gy/1F等。在SBRT治疗Ⅰ期NSCLC中，60Gy/3F相对于其他剂量可降低局部肿瘤复发，而OS上无显著差异。但SBRT治疗的理想剂量仍需进一步临床随机试验证实。

预后分析RTOG0236的Ⅱ期临床研究对SBRT治疗不能手术的Ⅰ期NSCLC远期疗效进行评价。本研究入组59例Ⅰ期NSCLC(55例可评价，包括44例T1患者和11例T2患者)，放疗总剂量54Gy/3F/1.5～2W。中位OS为4年，5年OS率为40%。局部控制率较CONV高，晚期复发常发生于未治疗的残叶。在晚期末观察到严重的放疗毒性反应。

路易(Louie)分析了676例接受SBRT治疗的Ⅰ期NSCLC的预后危险因素，结果表明，肿瘤直径、计划靶体积(PTV)的大小、生物有效剂量(BED)和年龄是影响SBRT治疗后的Ⅰ期NSCLC患者生存的危险因素。

SBRT联合射频消融(RFA)的研究加州大学洛杉矶分校的一项Ⅱ期临床前瞻性研究评估SBRT联合RFA治疗中央型肺癌的安全性和有效性。本研究入组13例患者，肿瘤距支气管分叉处(TBT)1～2cm组予42Gy/3F，距TBT1cm内组予36Gy/3F，二者均在10日内予RFA。早期结果显示SBRT加RFA治疗对中央型肺癌有效，安全性可接受。由于SBRT与RFA相互作用尚未明确，应谨慎应用SBRT/RFA于临床研究之外。

毒性反应随着SBRT技术应用于肺癌的治疗，食管放射性毒性越来越受到关注。哈德(Harder)报告158例SBRT治疗的中央型肺癌，发生≥2级的放射性食管炎仅8例(5.1%)。进一步分析发现，食管3.5cc体积的BED≥40Gy易发生≥2级食管放射性毒性。蒂博(Thibault)对239例接受肺部SBRT(48～60Gy/4～5F)治疗患者进行分析，17%(50/289)出现肋骨骨折，其中56%(28/50)为无症状肋骨骨折。肿瘤邻近胸壁者面临更大的风险。胸壁受量可观测。

局部晚期非小细胞肺癌的放疗

多学科综合治疗是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。

术前新辅助治疗研究者对来自国家癌症数据库的1559例Ⅲ期NSCLC患者术前新辅助放化疗(N-CRT)和新辅助化疗(N-CTX)的疗效对比分析，结果显示两组的OS、淋巴结病理完全缓解率及手术切缘阳性无明显差别，这说明N-CRT和N-CTX都是可选择的治疗策略。

此结果与目前指南有出入，但进一步分析提示也可能是因为病例选择偏倚。另一项德国研究诱导化疗后N-CRT加手术与同步放化疗(CCRT)对比，结果表明两者的无病生存期均有改善，诱导化疗后N-CRT组可提高5年局部无复发率。

同步放化疗加巩固化疗一项跨国、Ⅲ期随机试验对无法手术的Ⅲ期NSCLC患者CCRT后接受或不接受多西他赛联合顺铂(DP)巩固治疗的疗效进行了探讨。本研究入组437例患者，随机分为CCRT和CCRT+DP，CCRT具体方案为胸部放疗剂量66Gy/33F配合同步化疗多西他赛20mg/m2+顺铂20mg/m2qw×6次，DP具体方案为多西他赛35mg/m2+顺铂35mg/m2qw，d1、d8，q3w×3次。结果表明，使用DP进行巩固化疗并未显著延长Ⅲ期非小细胞肺癌患者的无进展生存(PFS)期。

剂量学研究来自美国的一项剂量学研究对178例高剂量(HD)(>64Gy)和标准剂量(SD)(≤64Gy)放疗的局部晚期(ⅡB~ⅢB期)NSCLC患者进行匹配分析，结果显示，相对于SD，HD的CCRT治疗局部晚期NSCLC具有较高的OS(P=0.003)和较低远处转移(P=0.038)。OS与平均心脏剂量、V20、V30、V40有显著相关。该研究认为，肺癌放疗应该尽量采用高剂量。

小细胞肺癌的放疗

广泛期小细胞肺癌(SCLC)的胸部放疗(TRT)一项研究入组了498例经4～6周期标准化疗缓解后的广泛期SCLC患者，随机分为接受TRT(30Gy/10F)和不接受TRT。结果显示，TRT延长了PFS期。虽然TRT并未影响第1年死亡风险，但显著改善了两年生存率。因此，应当为所有初次化疗后缓解的广泛期小细胞肺癌患者提供TRT治疗。

脑预防照射来自美国的一项研究将283例局限期小细胞肺癌(LS-SCLC)患者根据AJCC分期(第7版)分为Ⅰ~ⅢB期，分析AJCC分期对LS-SCLC脑转移(BM)及OS的影响。结果显示，不同AJCC分期的LS-SCLC患者的OS、BM和远处转移有显著不同;全脑预防性放疗(PCI)没有显著影响BM，这也可能是与该研究BM低于通常报告的BM比例有关;PCI与OS有关。未来的研究应该区分早期(Ⅰ/Ⅱ期)和局部晚期(Ⅲ期)LS-SCLC并给予相对应不同的治疗方案，特别是应考虑到发生BM的风险较低阶段(Ⅰ/Ⅱ期)是否有进行PCI的必要性。

日本的一项随机、Ⅲ期临床试验入组163例化疗缓解后的广泛期SCLC患者，随机分为接受PCI(25Gy/10F)和观察组。结果显示，化疗缓解后，PCI对广泛期SCLC患者的OS期可产生负面影响。