【衡道丨笔记】从POEMS-MCD到Castleman Disease诊断体会

内容摘要

POEMS综合征

病理初识：

骨硬化性骨髓瘤

概述：

一种病因和发病机制不清的、罕见的多系统疾病。

主要表现POEMS（按照字母顺序）为——

P：polyneuropathy，多发性神经病变（包括四肢麻木无力，以下肢远端无力为主，常为脱髓销性）；

O：器官肿大（包括肝脾大、淋巴结肿大，淋巴结活体组织病理检查常为Castleman病表现）；

E：内分泌异常（包括性功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖尿病等）；

M：血清中存在M蛋白（经蛋白电泳或免疫固定电泳证实，一般都为IgG或lgA-λ型）；

S：皮肤改变（皮肤颜色变黑变硬、体毛增多变硬）；

其他表现：如腹腔积液、胸腔积液和水肿、肺动脉高压、视乳头水肿、骨痛关节痛、杵状指及乏力、体重下降等。

• 本病于1956年首先由Crow描述，1968年随后由Fukase描述，Nakanishi等将其称为Crow-Fukase综合征。；

• Takatsuki和Sanada首先确认并全面描述本病，因此也有人称为Takatsuki综合征；

• 1980年Bardwick首次将主要症状的首字母组合，形成了现在的POEMS综合征；

• 几乎所有病例都合并浆细胞增生性疾病，最常见为骨硬化性骨髓瘤，其次为髓外浆细胞瘤，溶骨性多发性骨髓瘤少见；

• 病例多合并内分泌功能紊乱、心力衰竭和恶病质。

• 患病率：约为0.3/10万（来自法国、美国、中国和日本的小样本的流行病学调查）

• POEMS综合征患者均有周围神经受损，有不少患者因首发症状为周围神经病变而就诊于神经内科。

• POEMS综合征疑似：慢性或亚急性周围神经病患者，如血清或尿免疫固定电泳发现游离轻链，则应考虑POEMS的可能

• 2003年国际骨髓癌协作组发表了POEMS诊断标准，并于2007年做了修订更新。诊断的必要条件：包括2条强制标准和≧1条主要标准和≧1条次要标准——“3M”标准：

临床特征：

1.多发性周围神经病：

隐袭起病、渐进性的运动感觉周围神经病。为双下肢起病，逐渐向上发展。

通常伴有麻木、刺痛和发凉感，随后出现无力症状，随病程进展，运动症状较感觉症状突出。表现为双下肢远端为重的感觉周围神经病和上下肢远端无力及肌肉萎缩，通常对称存在。

除视乳头水肿外不累及脑神经。

病程较为良性，但致残率高，患者生活质量较差。

2.M蛋白：

通常为λ型，lgG或lgA。

3.脏器肿大：

通常为肝脾肿大，淋巴结肿大。

4.内分泌异常：

表现为甲状腺功能减退、性腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖尿病等。

5.皮肤改变：

皮肤颜色变黑变硬，体毛增多等。

6.血管外容量过载：

积液、水肿。

主要鉴别：

亚急性或慢性进行性多发性运动感觉周围神经病的患者在经过电生理诊断后需要进行常规的周围神经病的病因筛查

1、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）：

常随着系统病变的发现而疑为POEMS综合征。CIDP患者不会出现POEMS的异常M蛋白、VEGF升高及皮肤的改变。在神经电生理：POEMS综合征更常见到近端神经传导速度（NCV）减慢，CIDP患者更多见传导阻滞

2、单克隆丙种球蛋白病（MUGUS）合并周围神经病：

也称为副蛋白血症周围神经病（paraproteinemic peripheral neuropathy）患者同时存在两组临床症状、体征，即单克隆丙种球蛋白病所导致的多系统病变表现，以及周围神经受损害出现的周围性运动、感觉自主神经功能障碍表现。MGUS虽然出现M蛋白，但不会出现血管内皮生长因子升高、皮肤的改变等

3、淀粉样变性周围神经病（amyloidotic peripheral neuropathy）：

即周围神经的淀粉样变性，主要包括家族性淀粉样变性周围神经病、原发性轻链淀粉样变性、继发性淀粉样变性等。骨髓活体组织检查结果不会出现POEMS综合征的异常增殖：腓肠神经活检可见到刚果红染色阳性（偏振光苹果绿色）。

治疗与预后：

治疗：

尚无随机双盲安慰剂对照研究报道，治疗推荐来自病例报道，医治的经验来自多发性骨髓瘤（MM）和轻链性淀粉样变

MDT：1克隆性浆细胞治；2.周围神经病变；3.支持治疗

预后：

预后较多发性骨髓瘤好，发病中位年龄为51岁，进展缓慢，中位生存期为97个月，5年生存率为60%。

马法兰（melphalan）治疗和肾功能正常有助于延长生存期。

神经病变的不断恶化是POEMS综合征的常见结局和死因，而继发于疾病进展和化疗后的骨髓衰竭是MM的常见死因。

 POEMS-Castleman病的特征

• Castleman病是一种可独立诊断的疾病，而POEMS综合征是一组综合征，两者关系存在争议治疗有重叠，也有差异：POEMS综合征偏浆细胞病的治疗方案，而Castleman病与B细胞免疫异常有关，是采用CD20单克隆抗体治疗的依据。

• 有报道该类病例经R-CHOP（利妥昔单抗-环磷酷胺+长春新碱+阿霉素+强的松）方案化疗有效。

• 2019update：Castleman病变异型POEMS综合征患者，可无单克隆浆细胞增生的证据。

• Castleman病变异型POEMS综合征的特点：

1.有明确Castleman病的证据；

2.无克隆性浆细胞增生证据；

3.无或很少外周神经损害证据；

4.有某些POEMS综合征主要标准或次要标准表现；

5.腹水更多见，血小板升高更多见；

6.可M蛋白阴性；

7.预后明显差于经典的POEMS综合征。

Castleman Disease

Castleman病作为一种独立的疾病实体，病变特点?

1. CD的病理分类与临床分类?

2.CD的形态特征：“玻里糖浆，一缩一膨许三多”

3.CD里为何那么多血管?

4.1 CD的间区浆细胞多?

4.2 CD的间区浆细胞多?多少算多?

5.MCD合并卡波西肉瘤?FDC增生?肿瘤??

6.CD mimics??——尤其与lgG4-RD鉴别

需除外的疾病：

感染性疾病：HIV、梅毒、EBV感染，结核等；

肿瘤性疾病：POEMS综合征、淋巴瘤、FDCS、浆细胞瘤等；

自身免疫病/其他：SLE、RA、ALPS等。