第五届呼吸危重症论坛：宋元林：重症肺炎诊治新进展
2019-03-24 hosttest MedSci原创
重症肺炎指的是社区获得性肺炎（CAP）的重症形式（原则上HAP、VAP不属于此系列），病死率高达30%-50%。肺炎严重指数（PSI）和CURB-65是最常用的评判危重程度和病死率的评分，评分越高，病死率越高。3月 23日第五届全国呼吸危重症论坛上，上海市呼吸病研究所、复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任宋元林教授，为我们介绍了重症肺炎诊治新进展，解答了临床医生对重症肺炎的诊治存在的一些困惑
重症肺炎指的是社区获得性肺炎（CAP）的重症形式（原则上HAP、VAP不属于此系列），病死率高达30%-50%。肺炎严重指数（PSI）和CURB-65是最常用的评判危重程度和病死率的评分，评分越高，病死率越高。
3月 23日第五届全国呼吸危重症论坛上，上海市呼吸病研究所、复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任宋元林教授，为我们介绍了重症肺炎诊治新进展，解答了临床医生对重症肺炎的诊治存在的一些困惑。
呼吸系统疾病的治疗理念
准：确定病原微生物的类型
早：重视早期使用抗菌药物
足：剂量充足，安全有效
稳：脏器功能维护，精细化管理，组织修复措施，综合治疗
如何实现个体化和精准化？
重症肺炎的危重程度一般和病原体、宿主及宿主对病原体的反应三者相互交织而成，所以应整体上从三个方面考虑重症肺炎的诊断和治疗。
关于疾病易感性
肺炎与重症肺炎患者存在基因多态性，如PAI-1，TNFR，FCGR2A， C1QBP，TRPM2等均与肺炎的严重程度或易感性有关。通过对33例H7N9患者的外显子进行测序分析，发现了27个基因的突变频率高于一般人群。了解基因多态性与重症肺炎的关系，有利于更精准地掌握和预测发病及预后，甚至开发出新的治疗方法。
关于分子诊断
宋元林教授讲到，分子诊断在这些年发展较快，敏感性和特异性比常规方法要高一些，是常规微生物诊断的补充。但由于分子诊断需要一定的实验室条件，需要严格的质量控制，包括采样防污染，核酸提取效率及防污染，计算方法和阈值界定等，都需要经验积累、广泛验证并规范化操作。未来，分子诊断将是提高重症肺炎诊治水平的关键一环。
关于抗生素优化
需要从以下3方面考虑抗生素的使用：① 病原学方面要参考最低抑菌浓度（MIC）的数值；② 宿主方面要参考代谢脏器的功能；③ 药物的PK/PD。
随着耐药菌的出现，优化药代学（PK）/药效学（PD）成为治疗危重感染的常态。PK/PD的优化策略主要考虑以下几方面因素：
1.考虑宿主，病原体，MIC三方面因素
2.抗生素类型：时间，浓度，还是AUC/MIC
3.水溶性还是脂溶性、高蛋白亲和还是低蛋白亲和
4.机体血流动力学及肾脏肌酐清除率
5.药物相互作用
6.细菌耐药及MIC
关于非抗生素药物的开发
一些针对细菌毒素的中和抗体开发，例如人源化抗病毒的单克隆抗体、针对重症肺炎病理生理变化的抗凝药物、免疫调节剂、生长因子，间充质干细胞等都显示出一定的治疗效果。从病原体到宿主炎症免疫反应和凝血纤溶等，都是这些非抗生素类药物干预重症肺炎的重要靶点。
关于组织修复——干细胞的作用
干细胞局部修复受损组织的能力为细胞治疗大多数不可逆疾病提供了可能性。在肺组织修复过程中，干细胞起到以下作用症：旁分泌作用；细胞融合；分泌微泡、抗微生物多肽、生长因子；过表达KGF，Ang-1；转换为组织细胞；吞噬微生物以及免疫和炎调节等。
关于患者免疫功能
重症肺炎患者存在严重的免疫功能紊乱，重症肺部感染存在初期过度炎症反应（SIRS）和稍后期，后期代偿性抗炎反应（CARS）双相过程，并呈波动性。最新研究表明，重症感染初期即出现免疫麻痹表现，免疫麻痹导致二次感染和机会性感染风险大幅增加。因此，重症肺炎患者应评估其免疫功能状态。
目前尚缺乏判断重症肺炎患者免疫功能状态的金标准。HLA-DR、特异淋巴细胞计数、免疫组库特征、IL-10水平等可作为免疫功能的参考，未来还需要建立一套客观的、动态的免疫功能检测生物标记物，以便激素和免疫调节剂的合理使用。
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