心脏康复在慢性心衰患者长期管理中的应用
2018-07-13 刘文娴 国际循环
已有研究证实，心脏康复运动可提高慢性心力衰竭患者的活动耐力，减少再住院率，是安全和有效的。近日，在第二届大连冠心病慢病管理论坛上，针对慢性心力衰竭患者的心脏康复长期管理策略，首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授进行了详细介绍。
已有研究证实，心脏康复运动可提高慢性心力衰竭患者的活动耐力，减少再住院率，是安全和有效的。近日，在第二届大连冠心病慢病管理论坛上，针对慢性心力衰竭患者的心脏康复长期管理策略，首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授进行了详细介绍。
刘文娴教授指出，“过去的半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了2/3，急性冠状动脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压和心律失常病死率均显著降低，只有心力衰竭领域例外”，是美国著名心血管病学专家Braunwald教授2013年在JACC杂志发表的观点，所以，心力衰竭是尚未被征服的“挑战”。
目前，心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大临床和公共卫生问题；尽管药物和器械治疗取得长足进步，但心力衰竭死亡率仅减少35％~40％，残存风险达60%~65％；China-HF对我国88家医院8516例心力衰竭患者的分析显示，心力衰竭住院患者病死率5.3%。致残率高，运动耐量减低，生活质量下降是心力衰竭患者的突出问题。
China-HF研究（Prog Cardiovasc Dis 2005;47:320-332）
运动耐量与全因死亡率密切相关。1989年，Blair和colleagues收集了超过1.3万例无症状成年人，每人平均观察8年以上，研究其劳动耐力与死亡率的关系。结果发现，低运动能力组死亡率明显高于高运动能力组。2009年JAMA杂志发表的HF-ACTION研究也显示，对心肌梗死后心功能降低，LVEF<35%的患者，进行以家庭运动为主的心脏康复1年，结果表明，运动训练比目前标准治疗进一步降低死亡和因心力衰竭再住院达15%。足见以运动为核心的心脏康复可使心力衰竭患者获益。
然而，心力衰竭患者从事运动也是经历了从禁忌证、质疑到认可三大阶段。早在二十世纪七十年代，运动列为心力衰竭患者的禁忌证；1979年Lee等，第一次报道运动康复治疗对心力衰竭患者是安全的；大约20年以后，2005年ESC与AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南指出，运动训练应作为心脏康复的一部分而用于所有稳定性心力衰竭患者；2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南也指出，慢性心力衰竭患者多倾向于选择改善心肺功能的有氧运动（IB推荐证据）；2013年ACC/AHA心力衰竭管理指南将运动训练作为心力衰竭稳定期安全有效的改善心功能的方式（IA推荐证据），至此，运动康复成为国际心力衰竭治疗管理指南的I类推荐。
心脏康复是长期综合计划，包括医疗评价，运动处方，减少危险因素，教育和咨询等方面，用来限制心血管疾病对生理和心理的影响，减少猝死风险，控制心血管疾病症状。心脏康复已成为心血管领域的研究热点，但国内外心脏康复参与率均较低，美国参与最多的地区也仅为42%，我国心脏康复已开启破冰之旅，而参与率仍很低，心脏康复的推广任重而道远。
具体心力衰竭的康复通常包括患者整体状况评估，决定患者能否进行康复训练，以及何时开始进行运动康复；运动康复则包括运动处方的制定、实施、监测和效果的评价；同时，进行危险因素与并发症管理；患者教育也是其中重要环节，包括对疾病的认识、自我管理、合理饮食和情绪与睡眠管理。
总之，心力衰竭的康复是多学科共同管理、医患共同参与的一项长期、艰巨而且获益巨大的任务，需要我们共同努力！
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