关注患者安全事件中第二受害者的支持需求
2019-01-15 杨巧 郑双江 陈登菊 肖明朝 中国质量管理杂志
患者安全是医疗服务的核心和永恒主题。患者安全已成为全球性公共卫生问题[1]。患者安全事件是由WHO全球患者安全联盟工作小组专家于2009年界定，即“可能或已经导致患者不必要的人身损害事件”[2]。本研究中讨论的患者安全事件主要包括医疗安全事故、未遂事件（near miss）及安全隐患。患者安全事件不仅给患者及其家庭带来伤害，也给医务人员的情绪和工作带来负面影响。2000年，美国研究者Alber
患者安全是医疗服务的核心和永恒主题。患者安全已成为全球性公共卫生问题[1]。患者安全事件是由WHO全球患者安全联盟工作小组专家于2009年界定，即“可能或已经导致患者不必要的人身损害事件”[2]。本研究中讨论的患者安全事件主要包括医疗安全事故、未遂事件（near miss）及安全隐患。患者安全事件不仅给患者及其家庭带来伤害，也给医务人员的情绪和工作带来负面影响。2000年，美国研究者Albert Wu[3]提出“如果在患者安全事件中的患者及其家属是第一受害者，那么，同样可能受到伤害的医务人员则可称为第二受害者”。本研究主要介绍国外在患者安全事件中的关于第二受害者及其应对策略和支持需求，旨在为我国科研学者和医院管理者提供参考依据，以期加强对第二受害者的关注与支持，降低患者安全安全负性事件率，确保医疗安全和质量。
1 第二受害者定义及现状
1.1 第二受害者定义
早在1984年，Mizrahi[4]就开始报道医疗错误对医师产生的强烈的情感影响的个案。此后，不少学者开始关注医疗差错对医务人员的消极影响。2000年，Albert Wu[3]首次提出术语“第二受害者”。尽管患者明确是患者安全事件中的第一受害者，但医生也会受到医疗差错的伤害，他们则是第二受害者。2003年，Vicenet[5]研究了第二受害者心理变化。Denham[6]扩充了潜在第二受害者的范围，从医师扩大到医疗团队的其他成员，如护士、药师等。
2009年，Scott等[7]首次对第二受害者进行明确定义：“在非预期的医疗不良事件、医疗差错或未遂事件中的医务人员也会受到伤害，他们经常感觉要为非预期的患者预后负责，感觉辜负了患者，并怀疑自己的临床技能”。此后，国外研究多采用此定义。
1.2 第二受害者现象对本人、患者、医疗机构及社会的影响
第二受害者在患者安全事件发生后，往往产生不同程度的负向心理或生理表现，如内疚、愤怒、挫折和恐惧等[8]， 甚至可能出现创伤后应激障碍（PTSD），出现头痛、失眠、噩梦等[7，9-10]。事实上，由于医务人员个体应对患者安全事件能力有限，难以迅速或根本无法从负向心理或生理表现中复原，对于其本人，易影响个人生活和职业生涯，增加以后发生医疗差错的几率，甚至产生职业倦怠[11]，产生防御性医疗行为[12]等。对于患者，影响其与医务人员的治疗关系及诊疗质量[13]。对于医疗机构，增加管理成本。国外研究显示[14-15]，因不良事件导致第二受害者离职，医疗机构雇佣一名新医生和新护士的平均成本分别为15万美元和10.7万美元。对于社会，影响和谐医患关系的建立，降低社会经济效益。研究显示，因不良事件导致第二受害者离职可损失约250万美元的社会经济效益[13]。
1.3 第二受害者流行程度
1.3.1国外第二受害者流行程度 医疗机构中第二受害者现象极其普遍，但相关研究和实践多由国外科研或医疗机构完成。美国、芬兰、希腊、瑞士、西班牙、德国、澳大利亚、新西兰等国家均有相关研究，对第二受害者开展研究的亚洲国家仅有以色列[16]。
2009年，一项在美国范围内随机抽查1 200名麻醉医生的结果显示[17]：84%的麻醉医生在其职业生涯中至少有1次预期外的病患死亡或严重伤害，19%的人承认他们永远也不会完全摆脱不良事件对他们的影响，67%的人认为在事件发生前4个小时，他们的诊疗能力受到严重影响。Scott等[18]2010年调查显示，30%的医学生、医生和专业护士在过去的1年内都遭遇过第二受害者现象。而在Wolf等[19]的调查中，40.8%的受访者都报告医疗错误对其造成了中、重度的负面影响，2.5%的受调查者则表示医疗差错给其个人生活造成了严重的影响。
1.3.2国内第二受害者流行程度 目前尚缺乏针对我国第二受害者流行程度的系统性调查文献报道，相关报道仅散见在不良事件的研究中。一项在护士经历护理不良事件的调查中显示，61.0%的护士亲身经历过不同的不同程度、不同类型护理不良事件[20]，但上报系统的仅有22.5%[21]，且未关注对经历不良事件护士的身心影响。国内第一次介绍第二受害者概念的是重庆医科大学附属第一医院肖明朝副院长，在其“患者安全”公众号上翻译了AHRQ网站上的一篇文章《第二受害者：医疗差错漩涡中的医务人员，他们也需要帮助》。
2 第二受害者在患者安全事件中的应对策略
第二受害者面对患者安全事件带来的负面影响时，会采取不同的措施，大致可归纳为以问题为中心的应对策略和以情绪为中心的应对策略。
2.1 以问题为中心的应对策略
以问题为中心的应对策略主要特征表现为第二受害者通过自我调整和改善外部环境，积极应对、处理问题本身。常见的做法有：积极讨论患者安全事件；主动征询同事、主管领导、管理部门意见；总结、学习并不断优化患者安全事件处理方法，避免类似事件再次发生；以及加强自我管理。Harrison等[22]对经历患者安全事件的医生、护士进行调查发现，那些采取以问题为中心的应对策略的第二受害者，往往主动、积极参与事件讨论，表达面对安全事件的支持需求，同时，促进他人了解、学习此次事件的经验教训。从讨论对象来看，Engel等[23]发现，在应对过程中，与家人和朋友谈论不如与医疗同事谈论重要。
2.2 以情绪为中心的应对策略
以情绪为中心的应对策略主要指第二受害者针对患者安全事件带来的负面情绪而采取防御性的应对措施。其主观情绪主要表现为否认、拒绝、回避等。Mankaka等[24]研究显示，以情绪为中心的应对策略的第二受害者责任意识淡薄，善于找借口，将事件原因和责任归因于外部因素，弱化内在原因和自我责任；也正是其转移外在责任弱化自我责任帮助了其从伤害中康复。
该类型应对策略中有一种回避策略，也即减少患者与第二受害者间的直接接触。Lewis等[25]认为，患者与第二受害者间直接接触对双方均不利，易造成情感上的再次伤害。相对于以问题为中心的应对策略，回避策略并非处理患者安全事件的首要推荐；但在某些情形下，回避策略的效果更佳。研究发现[22]，采取回避策略的医务人员，面对患者安全事件表现出更弱的痛苦情绪。因其采取回避策略，减少了消极、防御性行为，反而有利于从伤害中快速康复。
3 第二受害者的支持需求
目前，尚无相关研究表明哪种应对策略更有助于第二受害者从患者安全事件带来的负面影响中快速康复。但第二受害者均表示渴望得到外界的帮助与支持，包括个人支持和机构支持，及时支持和中、长期支持，情感支持及制度、文化等方面的支持[16]。外界支持包括患者、第二受害者家人和同事、医疗机构支持等。
3.1 情感支持
提供情感支持被认为是第二受害者身体和心理康复的关键[25]，包括同事、主管领导、家人、朋友等。第二受害者最渴望获得的情感支持首先是来自于同事的支持及与同事讨论事件本身。Plews-Ogan 等[26]在研究中证实了同事给予的真挚、诚恳的情感支持是帮助第二受害者快速康复的最有效的方法，因其与同事讨论事件原委时，更易获得理解与同情。Bowers等[27]研究显示，第二受害者同时也渴望得到主管领导或管理者情感支持，且随着患者安全事件处理进展的不同，所需支持程度不同。科室主任对患者安全事件的反映直接影响第二受害者感知的安全感。院领导和职能管理部门对第二受害者的信任，有助于帮助第二受害者恢复职业自信[28]。与家人、朋友的沟通也能促进第二受害者恢复，但第二受害者获得的情感支持稍逊于与同事间的沟通、讨论[23]。
3.2 系统的支持体系
第二受害者渴望得到患者安全事件处理应对方面的指导。国外研究显示[29]，87%的医务人员希望获得正确、恰当、及时的应对指导。事实上，仅5.5%的医务人员在实践工作中获得了相关指导。目前的医疗卫生体系不利于第二受害者取得外界的积极支持。缺乏足够的应对时间、专业的应对指导、对职业能力和水平的质疑等来自所在医疗机构的障碍因素影响着第二受害者快速康复[30]。换句话说，第二受害者渴望获得可及、闭环、保护隐私的系统支持。系统的支持体系主要包括四方面内容：机构支持、患者安全文化、非惩罚性管理体系、管理制度。国外研究显示[31]，患者安全文化和非惩罚性管理体系有助于第二受害者恢复职业信心，清除患者安全事件对职业发展影响的顾虑。而从制度、系统层面对患者安全事件本身的调查、处理有助于缩短患者安全事件对第二受害者的影响时长[29]。
机构支持对于降低患者安全事件对第二受害者影响程度，促进第二受害者快速康复尤为重要。研究显示[32]，90%的第二受害者因未得到所在医疗机构帮助而压力增加。遗憾的是，66.8%～90%的调查对象表示其所在医疗机构缺乏专门的机构支持[29]。但随着第二受害者研究的深入及医疗机构的重视，一些组织和医疗机构在帮助第二受害者方面进行了有效的尝试。密苏里大学卫生保健（MUHC）针对第二受害的支持需求成立YOU团队，旨在提高第二受害者现状的认识，对潜在的第二受害者进行实时监测，并在确认后立刻提供及时的点对点的心理支持。该团队研究标化了第二受害者渴望获得的机构支持8个特征：（1）能够暂时休息或脱离岗位；（2）建立一个公平公正文化和免责机制；（3）对员工进行宣教，宣教内容包括重大不良事件的调查分析、第二受害者现象、机构提供的帮助支持；（4）通过对不良事件的系统回顾、审查，得出一个目的性强、客观、全面的案例审查，并反馈与促进思考；（5）保障内部帮助全天候在线（1天24小时，1周7天）；（6）明确第二受害者可预期的进展；（7）确保机构支持服务的保密性；（8）对特殊需求提供个性化服务[33]。
3.3信息支持：结构化的学习平台
第二受害者渴望通过小组会议、正式讨论和结构化、标准化反馈等形式，获得患者安全事件本身、事件处理方式、外界支持方式等相关信息。这不仅有助于第二受害者积极、正确面对问题，而且有助于医务人员从错误中学习，汲取经验教训，避免再次发生类似事件。针对讨论的具体内容，科研学者有不同的观点。Bowers研究[27]表明，针对患者安全事件本身的开放式讨论是非常有益的，但在讨论中针对医务人员医疗行为的质询可能引起涉事医务人员反感。而Hobgood[34]在其研究中提出不同的观点，他认为，由于缺乏机构支持，病历讨论和死亡病例讨论有可能造成相应医务人员的负面情绪。因此，他建议相关讨论应重点关注经验教训和改进措施方面，并加强医务人员负面情绪管理。
4 启示与小结
随着政策层面和医院管理层面对患者安全的重视，患者安全管理体系不断加强，对患者安全事件中的医务人员给予关怀、支持是科研和医院管理的新要求和重点内容，也是建设“健康中国”的重要举措。但总体来讲，我国对第二受害者的针对性、系统性、实质性研究缺位，缺乏对第二受害者的身心关注、支持。而国外关于第二受害者的研究已发展十几年，相关研究较成熟。研究内容主要集中于第二受害者流行程度及影响、应对策略及帮助支持体系方面，并针对研究发现的问题，不同程度地开展干预性研究与实践，取得了良好的效果。这对我国建立对第二受害者的关注与支持具有较强的借鉴意义。首先，在管理观念和支持措施方面，加强对患者安全事件中第二受害者的重视与关注。其次，在管理制度和文化方面，建立非惩罚性管理体系、患者安全文化以及专业的机构支持措施，包括情感、心理、原有工作应对、患者安全事件应对策略、法律援助、职业发展等方面，为第二受害者提供外界支持条件，尽量降低、缩短对第二受害者的影响。第三，重视学习与改进，搭建学习、分享平台，以点带面，汲取教训，改进策略，防止类似患者安全事件再次发生。
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