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OCC 2016:钱菊英——血管痉挛性心绞痛诊治及中国专家共识解读

2016-5-26 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论3

第十届东方心脏病学会议(The 10th Oriental Congress of Cardiology,OCC 2016)于今天开始在上海世博中心(浦东新区世博大道 1500 号) 召开。梅斯医学(MedSci)作为官方媒体受邀参加此次大会。

在今天早上的2016年上海市医学会心血管病分会年会上,第十届东方心脏病学会议大会秘书长、复旦大学附属中山医院心内科副主任医师、钱菊英教授做了题为《血管痉挛性心绞痛诊治及中国专家共识解读》的精彩演讲。

一、为什么制定中国共识?

1、发病率高


日本多中心研究显示,冠脉粥样硬化的胸痛患者中,乙酰胆碱试验阳性率43%。

2014年Circulation发表的临床基本特征相似的921例高加索人的阳性率为33.4%

2、并非良性疾病:

大部分患者对药物治疗(CCB、Nirtrates)效果良好,但5%~30%为药物难治性。

大部分患者预后良好,大部分可诱导AMI和恶性心律失常,心源性猝死率2%~16%。

3、了解不足

80年代前痉挛机制曾一度被认为是心绞痛的主要机制

80年代后血栓机制深入人心,而痉挛备受忽视

二、血管痉挛性心绞痛的概念演变

1、变异性心绞痛:静息性胸痛发作时检测到一过性ST段抬高

2、血管痉挛性心绞痛:ST段压低性心绞痛更多见;运动也可诱发;现在常用这个概念

3、冠状动脉痉挛综合征:冠脉痉挛广泛参与心脏病发生发展(不常用)

三、危险因素

1、主要危险因素:吸烟和血脂代谢紊乱(分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍)

2、其他诱因:可卡因、酗酒、介入、过敏、扩冠药物停用

3、非危险因素:如高血压、糖尿病



好发于40岁以上的人群,男性比女性多见

四、发病机制

1、血管内皮结构和功能紊乱:ET/NO比值升高

2、血管平滑肌反应性增高:Rho激酶途径

3、自主神经功能障碍:发作时迷走活性占优

4、遗传易感性:与NO合酶相关基因等

五、典型CAS性心绞痛(变异型心绞痛)的特点

1、有吸烟、血脂异常、可卡因、酗酒、高血压、糖尿病等危险因素

2、发作有昼夜节律(后半夜)至上午发作多见

3、运动耐量昼夜变化:清晨轻微劳力即可诱发,午后剧烈活动也不会诱发

4、典型者的心电图有一过性ST段抬高和T波高耸

5、冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块;激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。



变异性心绞痛发作三大典型心电图:单独ST段抬高、ST段抬高伴快速性室性心律失常、ST段抬高伴房室传导阻滞。

六、冠脉痉挛的临床表现及诊断

冠脉痉挛的临床表现常具有复杂性

1、ST段下移更为常见冠脉痉挛时心电图ST段下移和(或)T波倒置较ST段抬高更为常见,病理基础为冠脉闭塞不完全或伴侧支形成,产生非透壁性心肌缺血。即非典型CAS性心绞痛。

2、无症状性缺血更为常见

CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见,动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低,而无明显症状。

3、可能以猝死或晕厥为首发症状

左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常,严重者可发生室性心动过速、室颤、甚至猝死。

右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。

若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史,更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。

4、冠脉痉挛性AMI

闭塞性痉挛持续不能缓解即AMI;常有精神创伤、过度劳累、大量烟酒、吸毒史。

症状缓解或在冠脉硝甘后,造影显示无显著狭窄;长时痉挛可继发血栓,但抽烟后多无显著残余狭窄。

5、CAS诱发心力衰竭

严重的一过性缺血可导致暂时性室壁运动异常,诱发一过性心衰。冠脉痉挛反复发作可使心肌冬眠,降低心肌收缩力,诱发慢性左室功能障碍,抗痉挛治疗对这些心衰患者有效。



冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识

冠脉痉挛诊断时,常规检查价值有限

1、心电图:虽然静息性胸痛合并一过性ST段抬高可直接临床诊断,但只有极少数患者能及时行心电图检查。而且,ST段压低更为多见,无法确诊。

2、动态心电图:并不一定能捕捉到CAS发作(上午检查的效果会较好)

3、运动平板试验:白天甚少发作,价值有限

4、冠脉造影:发现自发痉挛的概率极低

5、激发试验:

非创伤性激发试验因敏感性太低难以满足诊断要求。

创伤性药物激发试验(麦角新碱、乙酰胆碱):是目前诊断CASS的“金标准”,但存在安全隐患。

七、治疗

1、急性发作期治疗


急性发作时,舌下含服TG常可缓解胸痛

如不缓解,可静脉或冠脉使用硝酸酯类

如不缓解,加用口服或静脉短效快效CCB

冠脉痉挛急诊处理原则:


冠脉痉挛性室颤和心跳骤停:除颤基础上硝酸酯类扩冠治疗

冠脉痉挛性心源性休克:IABP基础上硝酸酯类扩冠治疗;肾上腺素和多巴胺可能加重痉挛

冠脉痉挛性心律失常:抗心律失常药作用甚微

明确室颤和心跳骤停是否与冠脉痉挛有关非常重要

临床上遇见伴有显著ST段改变、难治性室速室颤、三度AVB时,应考虑到冠脉痉挛的可能

2、稳定期治疗

(1)控制诱发因素:戒烟、戒酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖、脂代谢紊乱、避免过度劳累、勿随意停用扩冠药物等

(2)扩冠治疗

一线:CCB,抑制血管平滑肌Ca2+内流,解除痉挛,首选用药(几乎没有禁忌症)

二线:硝酸酯类,松弛血管平滑肌(存在耐药现象)

三线:选择性α阻滞剂哌唑嗪、KATP开放剂尼克地尔、Rho激酶抑制剂法舒地尔、静脉镁

(3)其他药物:他汀类、抗血小板药、β受体阻滞剂(对无冠脉狭窄的CASS患者禁忌单独使用)

(4)给药时间:晚上睡前服用

3、ICD治疗


共识指出:对于因CAS诱发的持续性实行心动过速或室颤等所导致的心脏骤停存活患者中,在规范药物治疗下仍反复发作者,可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。

4、支架治疗


共识指出:
CASS患者原则上不主张介入治疗,个案报告显示,中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS可能从介入治疗中获益。

八、小结

1、VSA并不少见,常以“疑难病例”形象出现

2、并非良性疾病,治疗不当可猝死

3、戒烟是前提,CCB是基础

4、高危者可器械治疗,但证据不足

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1563369****(暂无匿称)

我想问一下,抗血小板是选用单抗还是双抗?

(来自:梅斯医学APP)

2017-2-22 9:38:31 回复

Feng he

第一次看到,很有意思

(来自:梅斯医学APP)

2016-5-27 10:39:00 回复

hbwang006

第一次看到,很有意思

(来自:梅斯医学APP)

2016-5-27 6:59:00 回复

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