指南共识：2023 ACG临床指南:急性下消化道出血患者的管理（更新版）
2023-02-26 消化界 消化界 发表于上海
急性下消化道出血（LGIB）是常见的导致住院的原因，本文是对2016年版ACG急性下消化道出血指南的更新。
急性下消化道出血（LGIB）是常见的导致住院的原因，本文是对2016年版ACG急性下消化道出血指南的更新。文章回顾了LGIB发病的流行病学和危险因素、初步评估以及风险分层工具的作用，以确定并发症的低风险和高风险患者。本文就其推荐意见翻译如下。 初步管理 初步分类/评估 ●关键概念1： 在患者就诊时获取重要的病史、体格检查和实验室检查，以评估出血的严重程度及其可能的位置和病因。同时对患者进行初步评估和血流动力学复苏。 风险分层 推荐意见1 建议使用风险分层工具（例如，Oakland 评分≤8）来确定适合早期出院和门诊诊断评估的低风险下消化道出血（LGIB） 患者。风险评分仅用作补充而不能替代临床医生的判断。（有条件的推荐，低质量的证据） 血流动力学复苏 ●关键概念2： 血流动力学不稳定和/或可疑持续出血的患者，在内镜评估/干预之前应接受静脉液体复苏，以优化血压和心率目标。 推荐意见2 建议血液动力学稳定的LGIB患者采用限制性红细胞输注策略（输血阈值为血红蛋白水平7g/dL）（有条件的推荐，低质量的证据） 排除近端出血源 ●关键概念3： 与血流动力学不稳定相关的便血可能提示上消化道出血（UGIB）来源，如高度疑似，应行上消化道内镜检查以排除近端出血来源。 凝血功能障碍的逆转与抗血栓药物管理 VKA患者的管理 ●关键概念4： 国际标准化比值（INR）≤2.5的患者，内镜止血是安全有效的。 推荐意见3 尽管大多数使用维生素K拮抗剂（VKAs）的LGIB的患者不需要逆转，我们仍建议逆转那些 INR明显超过治疗范围的威胁生命的LGIB患者。使用VKAs预防中风的非瓣膜性心房颤动患者，如需要逆转，4因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC）优于新鲜冷冻血浆（FFP），这是由于前者降低INR速度更快（有条件的推荐，非常低质量的证据） DOACs逆转 推荐意见4 使用直接口服抗凝药物（DOACs）的患者，我们建议对少部分经过初始复苏及单独停用抗凝剂无应答的危及生命的LGIB患者进行逆转。 对于需要逆转的患者，如果既往24h内使用了DOAC，在可获取的情况下，应使用靶向拮抗剂（达比加群使用伊达鲁齐单抗，阿哌沙班和利伐沙班使用安得沙奈）（有条件的建议，非常低质量的证据）。 急性环境中抗血小板药物的管理 ●关键概念5： 在严重LGIB 的情况下应输注血小板以维持血小板计数 > 30x109/L 。如需要内镜操作，应考虑较高的血小板计数阈值（> 50x109/L）。使用抗血小板药物的患者常规输注血小板无益处。 ●关键概念6： 使用阿司匹林二级预防心脏疾病的LGIB 患者，如果可能，应在住院期间继续使用阿司匹林。严重便血的患者应停用非阿司匹林类抗血小板药物。然而，近1年内置入心脏支架的患者，应多学科探讨以确定临时停用抗血小板药物的安全性。 抗纤溶剂的作用 推荐意见5 不推荐使用抗纤溶剂，例如在LGIB中使用氨甲环酸。（强推荐，中等质量证据） 诊断性试验 结肠镜检查的作用 ●关键概念7： 在插入和退镜过程中，应仔细检查结肠粘膜，并积极尝试清洗残存粪便和血液以确定出血部位。如未发现结肠出血源，应在可行的情况下插镜进入回肠末端，以排除近端出血源。推荐使用透明帽来辅助检查和治疗。 推荐意见 6a.我们推荐大多数住院的 LGIB 患者行结肠镜检查，因为它对检测出血有价值（强烈建议，低质量证据）。 6b.然而，出血已经停止并在12个月内曾行高质量结肠镜检查且有充分肠道准备，结果显示为结肠憩室而无结直肠肿瘤的患者，可能不需行结肠镜检查（有条件的建议，非常低质量的证据）。 CT血管造影（CTA）的作用 推荐意见7 建议有持续血流动力学显著便血的患者初始诊断行CTA。然而，轻度 LGIB 患者或那些临床上出血停止的患者CTA 获益较低（有条件的建议，低质量的证据）。 阳性CTA的管理 推荐意见8 推荐CTA证实有外渗的患者，应及时转至介入放射科行经导管动脉造影和可能的栓塞。对于内镜止血经验丰富的专科中心，阳性CTA 也可考虑结肠镜检查（强烈建议，中等质量证据）。 结肠镜检查时机 推荐意见9 对于LGIB住院而需要结肠镜检查的患者，我们推荐行非急诊住院结肠镜检查，因为在24h内行紧急结肠镜检查未显示改善再出血和死亡率等临床转归（强推荐，中等质量证据） 肠道准备 ●关键概念8： 接受住院结肠镜检查的患者，曾推荐使用4-6L聚乙二醇（PEG）为基础的肠道准备，然而，也可考虑分次剂量和/或低剂量肠道准备。不推荐未经肠道准备的评估或常规乙状结肠镜检查，除非是已知源头来自肛门直肠区或远端结肠。 内镜治疗 近期出血征象（SRH）治疗的作用 ●关键概念9： 无论病因如何，当发现活动性出血或 SRH 时，推荐使用内镜治疗。 憩室出血的治疗 推荐意见10 当发现憩室时， 我们推荐采用内镜夹，EBL，或电凝血治疗憩室的SRH （强推荐，中等质量的证据） 再出血 重复结肠镜检查，血管造影和手术的作用 ●关键概念10： 初次止血或出血停止后再发出血的患者，根据患者的病情和再次内镜治疗成功的可能性，可考虑重复结肠镜检查。疑似复发憩室出血患者，如近期已行结肠镜检查且血流动力学稳定，可考虑进行观察。 抗血小板药物的恢复与复发风险 推荐意见11 a.我们推荐憩室出血住院后停用非阿司匹林类NSAIDs（强推荐，低质量的证据） b.考虑到再发憩室出血的风险，我们建议憩室出血住院后停用阿司匹林一级预防心血管疾病。（中等推荐，低质量的证据） c.考虑到降低未来缺血性事件发生的益处，既往有心血管疾病病史的患者，我们建议憩室出血住院后继续使用阿司匹林（中等推荐，低质量的证据） d.考虑到再发憩室出血的风险， 我们推荐憩室出血住院后多学科再评估继续使用非阿司匹林类抗血小板（如 P2Y12受体拮抗剂）的风险与益处。（强推荐，低质量的证据） 抗凝剂的恢复与复发风险 推荐意见12 考虑到恢复抗凝治疗可降低出血后血栓栓塞的风险和死亡率，我们推荐LGIB停止后恢复抗凝治疗（强推荐，中等质量的证据） 参考文献 Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):208-231. doi: 10.14309/ajg.0000000000002130. PMID: 36735555.
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