【JAMA Oncol】FLT3-ITD AML异基因移植前MRD与结局相关，尤其是VAF≥0.01%

AML的FLT3-ITD负荷

对于异基因造血细胞移植(HCT)前首次完全缓解(CR1)的成人急性髓性白血病(AML)患者，FLT3内部串联重复(ITD)的持续存在与移植后复发和死亡增加有关，但检测到的不同可测量残留病灶(MRD)水平与临床结局之间的关系尚不清楚。为了探讨CR1期成人AML患者移植后复发和死亡与异基因HCT前MRD水平的关系，学者对Pre-MEASURE研究中537例接受移植的FLT3-ITD AML患者的CR1期血液样本，使用市售FLT3-ITD MRD二代测序（NGS）kit进行集中DNA测序（IVS）。研究结果近日发表于《JAMA Oncology》。

研究结果

Pre-MEASURE研究纳入≥18岁在CR1期接受异基因移植的FLT3-ITD AML患者，其中537例患者有足够样本进行IVS分析，其中296例(55.1%)为女性，中位年龄为55.6岁。中位随访35.9个月。总共有173例(32.2%)患者在异基因HCT后复发(中位至复发时间为5.2个月)，219例(40.8%)患者死亡(中位至死亡时间为10.1个月)。

对于IVS检测的异基因HCT前血液中持续性 FLT3-ITD 变异，定义等位基因分数(VAF)阈值≥0.01%为MRD阳性，其结果与之前JAMA报告的锚定多重聚合酶链反应(AMP)检测结果密切一致。两种检测之间检测到的 FLT3-ITD 突变的 MRD 识别和长度较为相关（图1A）。

3年时，MRD阳性患者的复发率较高（68% vs 26%；差异42个百分点；P<0.001）且OS 较低（24% vs 65%；差异-41个百分点，P<0.001），与 AMP 检测结果相当（图1B）。

与AMP检测相比，IVS检测具有更高的检测限，允许研究替代的VAF阈值。IVS鉴定出263个FLT3-ITD变异，中位VAF为0.005%，中位长度为51个碱基对。IVS阳性患者携带中位1个变异，中位最大VAF为0.01%。在不指定VAF MRD阈值的情况下(即VAF大于0%)，177例(33.0%)患者可检测到FLT3-ITD，与阴性患者相比，其与复发率增加和OS降低有关。

根据残留FLT3-ITD水平对患者进行分层显示，疾病负荷较高的患者复发和死亡风险增加(图2A)。在多因素分析中，残留FLT3-ITD是与复发和OS最相关的变量，与疾病负荷呈剂量依赖性相关(图2B)。任何可检测残留FLT3-ITD水平都显示出更高的风险，而VAF≥0.01%时风险最高。

与接受清髓性预处理或减低强度预处理（含美法仑）的患者相比，接受减低强度预处理（不含美法仑）或非清髓预处理方案的患者复发和死亡风险较高(图2B)。对残留FLT3-ITD水平高(VAF≥0.01%)和低(VAF>0但<0.01%)的患者，与接受减低强度预处理（不含美法仑）或非清髓预处理方案的患者相比，接受接受清髓性预处理或减低强度预处理（含美法仑）的患者复发率和死亡率都较低(图3A)。有趣的是，接受清髓性预处理或减低强度预处理（含美法仑）的低残留FLT3-ITD水平(VAF>0但<0.01%)患者，与接受减低强度预处理（不含美法仑）或非清髓性预处理的未检测到残留FLT3-ITD的患者具有相似的复发风险。

最后，虽然移植前FLT3-ITD MRD状态与复发高度相关，但检测并非绝对可靠，假阴性结果的一个可能解释为MRD检测时CR状态的类别。294例(54.7%)患者可获得首次CR时的全血细胞计数信息。在3年时，与FLT3-ITD阴性患者相比，残留FLT3-ITD的完全CR患者(240例[81.6%])的复发率明显更高(57% vs 26%；差异31个百分点；P<0.001)且OS降低(32% vs 67%；差异-35个百分点；P<0.001)，而血液学恢复不佳的CR患者(54例[18.4%])具有相似趋势，只是无统计学意义。

FLT3-ITD MRD检测结果假阴性的另一种可能解释在于，存在没有FLT3-ITD的残留AML克隆。对52例移植前患者的移植前样本进行探索性深度DNA测序，这些患者在移植前FLT3-ITD MRD检测为阴性，但仍在移植后一年内复发。其中44例移植前检测到另一种变异。

总结

对于Pre-MEASURE研究纳入的537例FLT3-ITD AML患者，定义变异等位基因分数(VAF)≥0.01%为MRD阳性，结果与先前报道的结果密切一致。而在未应用VAF阈值(VAF大于0%)的情况下，共发现263个FLT3-ITD变异(VAF中位数为0.005%)和177例阳性患者(33.0%)。多因素分析显示，残留FLT3-ITD是与复发和总生存期相关性最强的变量，且具有剂量依赖性。在任何特定MRD水平下，与接受清髓性预处理或减低强度预处理（含美法仑）的患者相比，接受减低强度预处理（不含美法仑）或非清髓预处理方案的患者的死亡和复发风险都会增加。

该研究提供了可推广和临床应用的证据，证明对于CR1期异基因HCT的FLT3-ITD AML患者，异基因移植前血液中NGS检测到残留FLT3-ITD与复发和死亡风险增加相关，特别是对于VAF≥0.01%的患者。虽然强化预处理 (一种并非所有患者都能使用的干预措施)可能有助于减轻该风险，但对于高危人群来说仍需要替代方法。

参考文献

Dillon LW, et al.Measurable Residual FLT3 Internal Tandem Duplication Before Allogeneic Transplant for Acute Myeloid Leukemia.JAMA Oncol . 2024 May 2:e240985. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.0985