Leukemia：AML异基因造血干细胞移植后可测量残留克隆性造血对预后的影响

可测量残留克隆性造血

在髓系肿瘤发展过程中检测到的一些基因突变，也常见于未诊断为血液系统恶性肿瘤的老年认中，这里称为不确定潜能的克隆性造血 (CH)(CHIP)，CHIP与发生髓系肿瘤的风险升高相关。急性髓性白血病 (AML) 源于异常造血干细胞的克隆扩增，早期事件（如 CH 相关突变）以及晚期事件（如FLT3-ITD、NRAS或 NPM1 突变）引发该疾病。在 AML 中，最常见的 CH 相关突变可影响基因DNMT3A、TET2和ASXL1(“称为DTA”)，但在健康个体以及髓系肿瘤患者中也可检测到非 DTA 突变，并描述为CH，包括剪接因子如SRSF2、SF3B1和U2AF1、JAK2或 IDH2 R140Q 的畸变。在 AML 诊断时，CH 相关突变多为高变异等位基因频率 (variant allele frequencie，VAF)，且化疗后缓解期高 VAF 多持续存在，然而在 AML 患者完全缓解 (CR) 期检测到的 CH 相关突变，是否反映持续性 AML 或作为生理衰老干细胞池的一部分尚不明确。它们在化疗后 CR 的持续存在与不良预后无关，对可测量残留病灶 (MRD) 评价的价值也非常有限。然而如果基于可靠的标志物，MRD状态是一种重要的预后工具，其中 NPM1 突变是最好的分子 MRD 标志物。但由于 NPM1 突变仅存在于30%的年轻 AML 患者和20%的老年 AML 患者中，因此需要额外的分子 MRD 标志物，尤其是在老年患者中，以改善复发预测。异基因造血干细胞移植 (HSCT) 可完全替代患者的造血功能，随后CH相关突变可能在 HSCT 后阶段作为替代 MRD 标志物发挥作用。

《Leukemia》近日发表一项纳入143例诊断时至少有一个已知 CH 相关突变、接受异基因HSCT的AML 患者，并分析了移植后可测量残留克隆性造血对预后的影响。

研究结果

143例接受异基因HSCT的AML 患者诊断时至少有一个已知 CH 相关突变，这些患者在清髓性(MAC，13%)、减低强度 (RIC，26%) 或非清髓性(NMA，61%) 预处理后接受异基因HSCT。HSCT时的中位年龄为62.4岁。患者特征如下

随访期间可获得所有患者的骨髓或外周血样本用于评估 CH 相关突变，即在 HSCT 前28天（CR/CRi中，n=101）和/或 HSCT 后 (n=88)。分析的 CH 相关突变位于基因DNMT3A(n=58)、SRSF2(n=27)、IDH2(n=27)、ASXL1(n=16)、TET2(n=17)、JAK2(n=16)、SF3B1(n=11) 和U2AF1(n=7)。采用竞争性探针法开发突变特异性数字液滴 (dd)PCR 检测。在多种 CH 相关突变的患者中，可测量的残留克隆造血 (MRCH) 阳性定义为至少一种突变阳性。

与之前的研究一致，CH相关突变在异基因 HSCT 前 CR 中经常持续存在，并没有表明不良结局（图1A），但大多数 AML 患者在异基因 HSCT 后 CR 时清除了MRCH。诊断性 CH 相关突变通常也存在于复发时，因为它们通常影响大多数 AML 细胞，对于该研究中可获得复发材料的所有患者均是如此。此外，90%的复发患者在复发前至少有一个 MRCH阳性样本，中位间隔时间为53天。Nakamura等在一个患者子集 (n=12) 中也表明 DTA 持续存在与异基因 HSCT 后复发相关。

在关于 HSCT 后28、100、180和360天 MRCH 状态的累积结局分析中，在所有分析的时间点，MRCH阳性状态均与显著较高的累积复发率（CIR）和较短的无事件生存期（EFS，图1C–F）相关，包括与HSCT后28天和100天的总生存期 (OS) 更短也相关。虽然MRCH阳性患者的复发很频繁 (43-65%)（无论 HSCT 后早期分析的时间点如何），但随着 HSCT 后时间的推进，MRCH阴性患者的复发率不断下降（分别从 HSCT 后第28天的24%下降到第100天的12%、第180天的6%和第360天的0%）。

分析HSCT后关于MRCH负荷的复发风险，受试者工作特征曲线显示可高效预测复发，包括28天(AUC_MRCH=0.98)、56天(AUC_MRCH=0.89)和84天（AUC_MRCH=0.83，图2）。这些预测在预测28天和56天内复发方面的表现优于骨髓 CD34 嵌合体，并且不劣于已建立的 NPM1 MRD 分析（图2）。

之前的报告表明，与嵌合体分析相比，HSCT后的 NPM1 MRD 是更优的方法，这似乎也适用于本研究中的MRCH。尽管 NPM1 突变是 AML 中评价最好的 MRD 标志物，但10-14%的患者复发时会丢失；而据报道，IDH2和 DNMT3A 突变的突变稳定性较高 (95-100%)，表明持续的 CH 可导致 NPM1 突变和野生型患者的复发，加上 CH 相关突变频率较高，其用于 MRD 评估可为 NPM1 阴性患者提供有价值的风险评价，并补充异基因HSCT 后 NPM1 突变患者的 NPM1 MRD。

总结

本研究中的ddPCR 检测具有可复制的灵敏度，且手动时间和成本较低，是临床环境中重复监测的理想选择。本数据表明，MRCH是 AML 患者异基因 HSCT 后 MRD 评估的可行标志物，与标准 MRD 标志物 NPM1 的临床价值相当。评价 MRCH 可能是检测异基因 HSCT 后早期复发的一种有价值的临床工具，尤其是在缺乏或失去常规 MRD 标志物如 NPM1 的患者中；一旦得到证实，MRCH可以帮助指导抢先治疗决策，以改善 HSCT 后的结局。

参考文献

Bischof L, et al.Prognostic impact of measurable residual clonal hematopoiesis in acute myeloid leukemia patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.Leukemia . 2023 Oct 25. doi: 10.1038/s41375-023-02072-y.