呼吸机脱机不再难：掌握这些关键步骤，提高患者拔管成功率

"脱机"一词用于描述逐渐减少呼吸机支持的过程。据估计，机械通气持续时间的40%都用于脱机过程。延迟脱机可能导致诸如呼吸机引起的肺损伤（VILI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）和呼吸机引起的膈肌功能障碍（-）等并发症。另一方面，过早脱机可能导致气道丧失、气体交换缺陷、误吸和呼吸肌疲劳（-）等并发症。

自主呼吸试验（SBT）评估患者在接受最小或无呼吸机支持时的呼吸能力。2001年的联合工作组指出，SBT和脱机过程应从评估呼吸衰竭的根本原因是否已解决开始。关于应使用哪些标准来评估基本病情的逆转，目前尚无共识。通常使用主观和客观标准的组合来确定疾病逆转。通常使用的标准包括气体交换的改善、意识状态的改善、神经肌肉功能评估和放射学征象。然而，应记住，一些不符合这些标准的患者最终也成功脱机。

脱机预测因子是旨在帮助临床医生预测脱机尝试是否会成功的参数。尽管2005年的国际共识会议不推荐它们作为临床决策的常规使用，但研究人员并未停止在这一领域的工作。在本文中，我们回顾了一些关于脱机预测因子、标准、程序以及机械通气患者拔管评估的最新研究。

1) 脱机预测因子

心率变异性

脱机过程导致血流动力学和自主神经系统的变化。两项前瞻性观察研究表明，在自主呼吸试验（SBT）期间心率变异性降低与拔管失败显著相关（-）。Acrentales等人发现，心率变异性与呼吸流量信号之间的谱相干可以预测拔管失败，具有很好的敏感性和特异性。然而，所有这些结果仍需要在更大的患者群体中进行验证。

睡眠质量

睡眠质量差可能影响呼吸肌功能和脱机结果。在一项横断面研究中，Chen等人使用Verran和Snyder-Halpern睡眠量表评估了睡眠质量，并发现睡眠质量差与脱机失败显著相关。

手握力

肌肉无力可能对脱机结果产生负面影响。Cottereau等人通过手持测力计评估手握力，并发现手握力与困难或延长的脱机显著相关，但与拔管失败无关。

膈肌功能障碍

长期机械通气后获得的膈肌功能障碍可能影响脱机结果。DiNino等人通过超声检查膈肌在贴合区的厚度变化来评估膈肌功能障碍。他们发现，厚度差异30%或以上可以预测拔管失败，灵敏度为88%，特异性为71%。

氧化应激标志物

氧化应激是呼吸机引起的呼吸肌功能障碍的关键机制。Verona等人在SBT前后估算了氧化应激标志物的血浆水平。他们发现，血浆中丙二醛和维生素C的浓度较高，一氧化氮的水平较低，与SBT失败显著相关。

2) 脱机标准

表1显示了一些准备进行脱机试验的衍生标准。根据2005年国际共识会议的建议，这些标准应被视为考虑因素，而不是患者必须全部满足的严格阈值才能成功脱机。因为许多患者尽管没有满足其中一项或多项标准，但最终还是成功地停止了呼吸机的使用。

表1

脱机试验准备就绪的标准

标准

主观评估

          有效的咳嗽

          未使用神经肌肉阻滞剂

          无过多气管-支气管分泌物

          呼吸衰竭的根本原因已逆转

          无持续镇静输注或镇静状态下意识清醒

客观测量

          心血管状态稳定

          心率 ≤ 140 次/分钟

          无活跃的心肌缺血

          充足的血红蛋白水平 (≥ 8 g/dl)

          收缩压 90–160 mmHg

          无发热 (36° C < 体温 < 38° C)

          无或最小使用血管活性药物或强心药 (< 5 µg/kg/分钟的多巴胺或多巴酚丁胺)

充足的氧合

          潮气量 > 5 mL/kg

          肺活量 > 10 mL/kg

          适当的吸气努力

          呼吸频率 ≤ 35/分钟

          PaO2 ≥ 60 和 PaCO2 ≤ 60 mmHg

          正压呼气末正压 ≤ 8 cmH2O

          无显著的呼吸性酸中毒 (pH ≥ 7.30)

          最大吸气压力 (MIP) ≤ -20 – -25 cmH2O

          在 FIO2 ≤ 0.4 的情况下，O2 饱和度 > 90% (或 PaO2/FIO2 ≥ 200)

          快速浅呼吸指数 (呼吸频率/潮气量) < 105

3）脱机程序

A) 计划

步骤1：

脱机计划始于评估患者自主呼吸的能力。临床医生使用三种主要策略来执行自主呼吸试验（SBT）。

SBT策略

T型管试验，通过连接到气管插管的T型管只提供补充氧气。

使用与先前正压呼气末正压（PEEP）水平相等的连续正压气道压力（CPAP）试验。

低水平压力支持（5-8 cmH2O）或自动管道补偿的有创通气。

目前没有证据表明其中一种方法优于其他方法。最近的Cochrane系统综述得出结论，关于拔管失败和低质量证据的死亡率，T型管试验和压力支持试验之间没有差异。然而，在中等质量证据的简单脱机患者中，压力支持在成功SBT的比例上优于T型管（相对风险1.09; 95%CI: 1.02-1.17）。Neil R MacIntyre建议，如果使用其他技术的表现边缘化，或者担心失去PEEP会引发潜在的心脏功能障碍或肺衰竭，可以考虑使用T型管方法。

SBT持续时间

基于强有力的证据，2001年的联合工作组推荐SBT的持续时间应至少为30分钟，且不超过120分钟。这意味着医生应该至少等待30分钟来判断SBT的耐受性，但如果SBT的耐受性不明显，他们不应该等待超过120分钟。SBT最初的几分钟应该密切监测，然后再决定是否继续SBT。有一些关于呼吸肌疲劳的有害影响的证据，如果它们在失败的SBT早期发生（-）。

成功SBT的标准

表2展示了临床医生用来判断SBT耐受性的标准。根据Neil R MacIntyre的说法，这些标准应该在彼此的背景下解释，并作为与基线的变化，而不是作为严格的阈值。

表2

成功自主呼吸试验的标准

- 呼吸频率 < 35 次/分钟

- 对自主呼吸试验有良好的耐受性

- 心率 < 140 次/分钟或心率变异性 > 20%

- 在 FiO2 < 0.4 的条件下，动脉氧饱和度 > 90% 或 PaO2 > 60 mmHg

- 收缩压 80 < 收缩压 < 180 mmHg 或与基线相比变化 < 20%

- 没有增加呼吸努力或痛苦的迹象

这些标准用于评估患者是否能够成功地进行自主呼吸试验，并且是脱机过程中的重要参考。医生会密切监测这些参数，以确定患者是否准备好进行拔管。如果患者满足上述所有标准，他们可能被认为是准备好进行拔管的。然而，每个患者的情况都是独特的，医生会根据患者的具体情况和整体临床情况做出最终决定。

基于自主呼吸试验（SBT）的脱机结果定义

2005年国际共识会议提出了一种新的脱机结果分类（表3）。这一分类在多项观察性研究中显示出具有预测价值。一些研究表明，只有延长脱机组的死亡率和住院时间显著高于其他两组（-）。Jeong等人得出结论，无呼吸机天数、拔管失败、气管切开术和死亡率在各组中显著增加。Funk等人也得出了同样的结论，即在困难和延长类别中，无呼吸机天数和重症监护病房（ICU）无天数显著增加。

表3 脱机结果的分类

结果定义

简单

          第一次尝试后成功进行SBT

困难

          最初尝试SBT失败，

          需要多达三次尝试或

          需要少于7天才能成功进行SBT

延长

          需要超过7天才能成功进行SBT

这种分类帮助医疗专业人员根据患者的脱机过程和结果来预测其临床预后，并据此调整治疗策略。简单脱机组通常预后较好，而延长脱机组可能需要更多的医疗关注和资源。

步骤2：

如果自主呼吸试验（SBT）成功，第二步将是评估移除气道。但是，如果SBT不成功，2001年的联合工作组（2）推荐以下流程作为第二步：

- 寻找呼吸衰竭的潜在原因，并在可能的情况下纠正它。

- 使用舒适且不会导致疲劳的呼吸支持形式。Neil R MacIntyre表明，这种支持应该是互动的，并且与患者的努力良好同步。

- 每24小时筛查一次是否准备好进行另一次SBT。

B) 选项

协议化与非协议化脱机

脱机协议通常包括3部分：1) 判断脱机准备情况的客观标准；2) 逐渐减少支持的指南；3) 评估拔管准备情况的标准。最新的Cochrane系统综述表明，使用协议可以缩短机械通气的总持续时间，并且没有额外的副作用，证据质量为中等。它还表明，协议可以缩短脱机持续时间和ICU停留时间，证据质量较低。由于使用的协议类型、患者类型以及ICU中的常规做法存在相当大的差异，因此评审人员无法推荐某个特定协议供一般使用。

自动化与非自动化脱机

自动化系统使用闭环电路自动调整给予患者的支持水平。最新的Cochrane系统综述表明，自动化系统与脱机持续时间较短相关（36）。然而，结果存在较大的异质性（87%）。它还表明，自动化系统可以缩短机械通气的持续时间、ICU停留时间，但异质性中等。它没有显示自动化系统在减少住院时间、死亡率或再插管需求方面有益。与常规协议化系统相比，自动化系统显示了脱机持续时间和机械通气总持续时间的缩短。

C) 镇静优化策略

过度镇静可能导致SBT表现不佳，并延长机械通气的持续时间。最重要的镇静策略是旨在减少机械通气的持续时间和每日镇静中断。Atiken等人在包括633名患者的Cochrane系统综述中调查了协议化镇静与非协议化镇静的好处，发现协议化镇静并没有减少机械通气的持续时间、ICU停留时间、住院时间或死亡率。然而，由于包含的两项研究结果冲突，他们将证据质量评为低。另一项Cochrane系统综述调查了每日镇静中断与无中断的好处。发现没有强有力的证据表明每日镇静中断减少了机械通气的持续时间、医院或ICU停留时间或死亡率。在北美进行的研究的亚组分析中，他们发现每日镇静中断减少了机械通气的总持续时间。然而，作者建议谨慎使用研究结果，因为这些研究在患者和方法上存在异质性。这些结果表明，需要进一步进行报告良好的随机临床试验，有大量患者和统一的干预措施，以判断这些策略的有用性。

4) 拔管评估

在成功的SBT之后，患者应接受移除气道的评估。评估包括导致拔管失败的因素。拔管失败定义为拔管后48小时内重新插管。重新插管与延长的医院和ICU停留时间以及更多的气管切开术相关。重新插管率通常用作ICU单位脱机行为激进性的指标。它等于重新插管患者数除以总拔管患者数。数值过高表明脱机过早，数值过低表明不必要的保守做法。Neil R MacIntyre建议，通常接受5-20%的值。然而，在7-15%和<7%的范围之间没有发现显著差异。表4显示了导致拔管失败的因素。

表4 拔管失败的风险因素

- 连续两次或以上自主呼吸试验失败

- 慢性心力衰竭

- 拔管后动脉二氧化碳分压 > 45 mmHg

- 存在一种以上与心力衰竭无关的并存病状

- 咳嗽无力

- 拔管时上气道喘鸣

- 年龄 ≥ 65岁

- 拔管当天APACHE II评分 >12

- 在医疗、儿科或多专科ICU的患者*

- 肺炎作为呼吸衰竭的原因

这些风险因素被用来评估患者在拔管后是否可能出现失败，即在48小时内需要重新插管的情况。医疗团队会综合考虑这些因素，以及其他临床判断，来决定是否进行拔管以及如何最好地管理患者的脱机过程。

\*注：APACHE II（急性生理学和慢性健康评估 II）是一种用来预测ICU患者死亡率的评分系统。它基于多种生理变量和慢性健康问题，得分越高，表示患者的健康状况越差，死亡风险越高。

拔管时喘鸣

拔管时喘鸣是由于上气道狭窄造成的。气囊漏气试验被引入作为拔管后喘鸣的预测因子（40）。通过测量放气后气道漏气的量来评估气管插管的气囊。在拔管前24小时，连续测量三次值，每次测量6次连续强制通气时的呼吸，取平均值。<110毫升的值被认为可以识别拔管后有高风险喘鸣的患者（41）。然而，应记住低值可能是由于管周围分泌物结痂造成的。类固醇和/或肾上腺素可以治疗拔管后喘鸣。对于气囊漏气值低的患者，也可以在拔管前24小时给予类固醇和/或肾上腺素。

气道保护能力

评估患者通过有效的咳嗽从过多的分泌物中保护其气道的能力。这包括注意咳嗽的质量、气道吸引时的分泌物量和吸引的频率。被判断为无法有效保护其气道的患者不应拔管。

意识状态

关于患者在拔管前是否应具备完整的认知功能存在争议。文献综述表明，如果气道保护能力充足，格拉斯哥昏迷评分>8与成功拔管相关（46）。

非侵入性通气（NIV）的作用

Agarwal等人对比较NIV与拔管失败标准医疗治疗的RCT进行了元分析。研究表明，在高风险拔管失败的患者中预防性使用NIV与降低再插管风险和ICU死亡率相关。然而，当患者已经出现呼吸窘迫时，NIV并未显示出相同的好处。

高流量鼻导管（HFNC）的作用

现代HFNC设备提供高达70升/分钟的高速气流，因此可以提供高达100%的高FiO2氧气。Maggiore等人进行了HFNC与常规通风面罩在拔管后氧疗的RCT，并发现HFNC与更好的氧合和更低的再插管率相关。Bortfain等人发现HFNC与更好的氧合、更多的无呼吸机天数和更低的再插管率相关。