肺部超声：病例分享

　　超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可评估病情，还可进行动态监测，获得一些其他监测手段所不能的重要监测和评估数据，为重症患者的治疗调整提供及时、准确指导，因而被称为重症超声。重症超声已被国外发达国家和地区的重症监护病房（ICU）、麻醉和急诊等科室作为重症患者监测和评估的常规工具，但我国重症超声的应用仅有6年时间。

　　为使国内更多的医院ICU科室能掌握重症超声的理念和技术，本报特邀北京协和医院重症医学科王小亭教授组稿，介绍肺部、心脏和肾脏超声在重症患者中的应用，于A5～A7版刊出。

　　病例1

　　患者男，85岁，主因“腹痛、腹胀，反酸、嗳气3个月余”入院，诊断为“胃癌”。

　　治疗过程中，患者出现体温增高至38℃，痰量不多，双肺听诊右下肺可闻及少量湿公式音；白细胞（WBC） 12.27×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）90.8%。予抗生素治疗，患者体温无明显下降，2天后出现呼吸困难、双肺哮鸣音。

　　查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）75 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.9 μg/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.2 μg/L；心电图（ECG）提示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段略抬高，V3、V4导联ST段略压低；血气提示：动脉氧饱和度（SaO2）81%。

　　为进一步治疗，给予患者气管插管呼吸机辅助呼吸，并转入ICU。考虑患者为肺部感染？心衰？肺水肿？行肺部超声检查（见图1）。

　　根据肺部超声检查结果考虑为肺水肿；结合病史，患者3天正平衡约2500 ml，同时心脏超声提示心功能正常，因此评估为血流动力学-液体过负荷性肺水肿。

　　积极脱水治疗，2天负平衡3000 ml，患者顺利脱机拔管并转出ICU（见图2）。

　　病例2

　　患者男，41岁，主因“活动后心悸、喘憋1年余，加重1个月” 入院。

　　入院查心脏超声示二尖瓣增厚、钙化并二尖瓣狭窄（中度）、关闭不全（轻度）。诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，心功能Ⅲ级。

　　完善术前检查，常规准备，全麻低温体外循环下行二尖瓣成形/置换术，术后患者返心外科病房。查血气：pH 7.217，二氧化碳分压（PCO2）40.5 mmHg，氧分压（PO2） 144 mmHg，乳酸（cLac）9.0 mmol/L，标准碱剩余（SBE）-10.5 mmol/L。患者发热38℃，血氧饱和度（SPO2）92%，吸入氧浓度（FiO2）70%，呼吸末正压（PEEP）10 cmH2O。

　　为进一步治疗转入ICU。考虑患者为心衰？急性呼吸窘迫综合征？肺部感染？予患者肺部超声检查（见图3）。

　　结合患者超声结果考虑为肺实变。在抗感染的同时，积极痰液引流并给予肺复张治疗。

　　患者病情明显好转，脱离呼吸机并拔管气管插管，顺利转出ICU（见图4、图5）。

　　肺部超声用于重症患者始于上世纪八十年代末。在国际上，肺部超声不仅被广泛应用于重症医学、急诊医学和创伤外科，也已开始应用于呼吸科和其他内科领域。目前，重症肺部超声用于国内临床还处于认识和发展阶段。

　　在传统理论上，由于超声波不能穿透空气，而肺部是主要的含气器官，因此肺部超声检查不被用于普通患者。然而重症患者常合并肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胸腔积液、肺间质病变、肺实变等，这些病变在超声下存在特殊征象，临床医师可根据这些征象对患者做出及时、准确的诊断。

　　肺部超声在不同病变的典型表现

　　肺部超声检查的基本原理是，如果胸膜与肺之间的气体和液体的比例不同，则超声会产生不同的征象，而不同的超声征象可以帮助我们做出不同的诊断。

　　胸腔积液 主要是两层胸膜之间充满液体。超声表现为“四边形征”；M超表现为“正弦波征”；胸腔积液中的肺叶在其中飘动表现为“水母征”。

　　肺泡综合征 主要原理是肺泡腔中被渗出液、漏出液、血液、盐水等充填。超声表现为“组织样征”（图6）、“碎片征”（图7）。

　　肺间质病变 见于一些急性情况（如液体过负荷、心源性肺水肿、ARDS及任何炎症反应）和少数情况（如特发性肺间质纤维化）。

　　超声在诊断肺间质综合征的主要征象是慧尾征（B线：慧尾征的一种，源自胸膜线；易识别激光样、高回声、长的到达屏幕底部无衰减、不与A线同时存在，随胸膜滑动而运动）。小叶间隔增厚表现为B7（相邻B线之间的间隔在7 mm，图8），毛玻璃病变表现为B3（相邻B线之间的间隔在3 mm，图9）。

　　气胸 主要病变是胸膜之间存在气体。超声表现为胸膜滑动征消失+A线；M超表现为平行气流征，动态征象出现“肺点”（即检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点，出现这种征象可以诊断气胸）。

　　肺部超声的优缺点

　　肺部超声具有明确的优点：① 花费低。超声检查费用远低于CT和磁共振成像（MRI），与普通胸片相当，但又可比胸片提供更准确的信息。② 省时。所有检查均可在床边进行。③ 及时。遇到问题可随时检查。④ 安全。为行CT检查，重症患者须被转运出病房，而这些患者常需要接受多种血管活性药物、呼吸机等治疗，转运这样的患者较危险；此外，一些极危重症患者根本无法外出接受检查。⑤ 无辐射。这是普通胸片、CT无法比拟的优势。

　　当然，肺部超声也有不足之处：① 敷料、引流管等患者胸部物品可导致肺部超声检查受限；② 肺部超声的检查结果与检查者的水平直接相关，所有检查者需要反复学习才能掌握此技术；③ 肺是人体最大的内脏器官，如果检查不全面易造成漏诊。

　　总之，由于重症患者经常合并肺部病变，而肺部超声能够在很短的时间内分辨出与之相关的各种征象，给予诊断与评估，所以肺部超声在重症患者中的应用十分广泛。