刘颖斌教授：术式讨论：肝胰十二指肠切除术治疗胆囊癌的指征和技术要点

肝胰十二指肠切除术治疗胆囊癌的指征和技术要点

王许安，刘颖斌

中国实用外科杂志 2016 Vol.36(10) : 1129-1131

关键词
胆囊癌；肝胰十二指肠切除术

作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科；上海交通大学医学院胆道疾病研究所

胆囊癌的发病率并不算高，但生物学行为非常恶劣，极易发生局部浸润和远处转移，加之进展缓慢、症状隐匿，大部分胆囊癌在确诊时已经发展到进展期，伴有肝脏浸润、淋巴结转移、远端胆管浸润、胰头部浸润等，目前以吉西他滨、顺铂、卡培他滨、5-氟尿嘧啶（5-FU）为主的化疗、放疗以及新出现的一些靶向治疗药物如厄洛替尼、贝伐单抗、程序性死亡受体1（PD-1）抗体等，对胆囊癌的治疗效果都不佳，尚未有行之有效的药物可提高晚期胆囊癌的存活率。因此，扩大的胆囊癌根治术仍是外科医生考虑选择的主要方案。在这些扩大的根治术中，肝胰十二指肠切除术（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）极具挑战性，具有很高的围手术期病死率和术后并发症发生率，但却可以改善晚期胆囊癌的预后。本文拟对该术式的相关手术指征、技术要点及预后等进行探讨。

1 HPD手术指征

1.1 联合肝脏切除指征

目前胆囊癌的手术方案主要是依据Nevin 分期及美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合发布的TNM 分期中的T 期为依据。由于胆囊肝脏面无浆膜，故位于这一部位的T1b 期胆囊癌可造成肝床微转移，但距离≤16 mm，因此，对于T1b 期肝床位置的胆囊癌建议行距胆囊床>2 cm 的肝楔形切除术［1］。对于T2 期，胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围＞4 cm，应至少行胆囊连同肝Ⅳb+Ⅴ段切除术［2］。对于T3 期，肿瘤已突破浆膜层和（或）直接侵犯肝脏，和（或）侵犯肝外1 个相邻的器官或组织结构。因此，建议常规行扩大淋巴结清扫。对于T3N0 期病人，需行胆囊连同肝Ⅳb+Ⅴ段切除术加扩大淋巴结清扫术；对于T3N1 期病人，提示癌细胞沿淋巴系统或Glisson 系统转移至整个右半肝，需行右半肝或右三叶肝切除术加扩大淋巴结清扫术［3-4］。T4 期胆囊癌肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉，或2 个以上的肝外器官或组织结构，因此对于T4N0MO、T4N1M0 期胆囊癌病人行联合受累器官切除的扩大根治术仍有可能达到R0 切除［4］。

1.2 联合胰十二指肠切除指征

是否需要联合行胰十二指肠切除主要涉及3 种情况：No.13 和腹主动脉旁淋巴结转移情况、胆总管中下段是否受侵犯以及胰头部是否直接侵犯。这三者中须特别慎重的是淋巴结转移和HPD 之间的关系。

胆囊癌非常容易发生淋巴结转移。众多研究发现，胆囊癌一旦侵犯到肌层，即有25％～62％的病例发生淋巴结转移［5］。一般来说，淋巴结转移最容易发生在肝十二指肠韧带内（pN1），但是发生胰头前后淋巴结（pN2）转移的病例也不在少数，达到8%～14%［6］。Johns Hopkins 大学医学部的学者总结报道5 例以梗阻性黄疸为首发症状的胆囊癌病人，发现某些情况下胆囊癌在肝脏局部浸润有限的情况下已经转移至胰头前后甚至主动脉旁淋巴结［7］。尽管pN2 淋巴转移是预后不良的征象，但是仍有学者对其行扩大化根治手术且获得良好效果。例如，Sasaki 等［8］对此类病人行肝脏Ⅳb 和Ⅴ段切除、胰十二指肠切除、扩大区域淋巴结清扫以后获得了满意的5 年存活率。腹主动脉旁淋巴结转移被划归于M1 期，以往曾被认为是胆囊癌根治的禁忌证，但近年Nishio 等［9］对单中心166 例Ⅳ期行扩大胆囊癌根治术的病人进行回顾分析，指出对于腹主动脉旁淋巴结转移以及其他M1 期病人可以通过行HPD 手术获益，预后明显好于放弃手术的病人。因此，建议对于腹主动脉旁淋巴结转移的病人，可以施行HPD。

结合文献以及临床经验，笔者认为对于晚期胆囊癌病人，以下情况需要考虑行HPD 手术：肿瘤已经属于晚期，但位置局限，能与周围组织分离；肿瘤侵犯肝脏、胆总管下段、胰腺、十二指肠；胰头后淋巴结转移；对于有腹主动脉旁淋巴结转移者，即使没有胰头或者十二指肠直接浸润也可考虑HPD。

2 HPD技术要点

开展HPD 的单位或医师团队，应具有丰富的肝胆胰外科实践经验，并且手术中应该把握两个原则：第一，整块切除原则。避免器官分割切除影响根治性，在决定行HPD 之前，探查非常重要，尤其是判断相关重要血管有无浸润，做好预案，决定是否需要行联合血管切除吻合等。避免施行破坏性操作后才发现血管受浸润难以切除的情况，术前应结合详细的影像学检查，包括CT 血管成像、磁共振血管成像或超声内镜检查等，对肿瘤与周围重要血管的关系有比较确切的了解，才能正确判断可切除性。第二，手术操作顺序。通常先完成肿瘤的上切缘切除，即联合部分肝脏、右半肝或右三叶肝切除后，清扫肝十二指肠韧带包括门静脉、肝动脉、胆管周围淋巴结，完成骨骼化后，再将远端受侵胆管连同胰头十二指肠一并切除。同时注意清扫胰头后方、肝总动脉、腹腔干根部和（或）腹主动脉周围淋巴结。

2.1 肝脏切除

HPD 需要切除一定范围的肝脏，加之大部分晚期胆囊癌或肝门胆管癌病人伴有黄疸，对肝功能影响较大。因此，在切肝过程中，要控制出血量、切除时间和肝脏损伤程度。在肝脏切除中通过运用彭氏多功能手术解剖器（PMOD）和刮吸解剖法［10］，可以明显减少切肝过程中的出血量，缩短切肝时间。同时，通过在肝蒂(左、右肝蒂)、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉和肝静脉主干预置阻断带来控制肝脏的血流，达到保护静脉、减少出血的目的［11］，在切肝的过程中应注意采用短时多次肝门阻断，以防止长时间肝门阻断造成肝脏功能损害。另外，也可辅以低中心静脉压技术、绕肝提拉技术来减少出血量。

肝功能衰竭是HPD 术后致死性并发症之一。因此，术前要做好残余肝脏体积和功能等检测。合并有胆汁淤积的病人更易发生术后肝功能不足，对于此类残肝体积不足的病人，可以考虑术前患侧门静脉栓塞（PVE）。曾有研究报道PVE 技术可以降低围手术期病死率和肝功能衰竭发生率，其结果数据显示未采用PVE 技术的HPD 病人中有6例术后死亡，而采用PVE 技术的85 例病人中只有2 例死亡［12-13］。

2.2 胆管的处理

胆管切缘是影响能否做到R0 切除的重要因素之一。胆囊癌有沿胆管壁扩散的特性，术中若无法判断胆管的癌肿侵犯边缘，应将边缘作快速切片，以避免切缘阳性。对于位于胆囊底部的胆囊癌，分离左右肝管时比较容易，而位于颈部的胆囊癌或底部的胆囊癌侵犯汇合部时，此时肝总管、左右肝管常和癌肿融合在一起，术中正确地解剖分离并切除肝内部分的Ⅰ级甚至Ⅱ级肝管难度较大。笔者的经验是，通过PMOD 用刮吸法进行解剖分离，可以较为清晰地显露出肝内大小管道，有助于提高已侵犯肝门部胆囊癌的切除率。另外，也可以通过先切除肝脏，后进行肝门部肝脏组织分离，从肝实质内解剖胆管，之后再和肝门部受癌肿侵犯的胆管汇合。

另外，对于合并切除Ⅳb 段或Ⅴ段以及联合肝门部肝脏楔形切除者，会出现2 个或者2 个以上的胆管开口，此时可进行肝管整形之后，再和肠管吻合，如果残余肝管开口之间的距离较远，也可以采用2 个吻合口。

2.3 胰十二指肠切除

以Whipple 手术为主，也有学者采用保留幽门的胰十二指肠切除手术方式。无论何种方式，术后预防胰瘘是最需要关注的。据目前统计，胰肠吻合口瘘的发生率为5%～10%,而胰瘘可以引起25%左右的病人死亡。胆囊癌行胰十二指肠切除后，许多重要血管暴露在创面，发生胰瘘后更易出现术后腹腔内出血。因此，预防胰瘘对HPD 的成功至关重要。笔者常规采用捆绑式胰肠吻合［14］，不仅可以有效防止胰肠吻合口瘘，而且操作简单。对于胰腺残端过大，不宜套入空肠内的情况，可以采用胰胃吻合方式［15-16］。另外，鉴于胰头后方淋巴结转移或胰头部浸润，为能够彻底廓清胰头周围淋巴结，笔者建议采用胰腺全系膜切除术，有助于提高R0 手术切除率［17］。

2.4 淋巴结清扫

在行肝十二指肠韧带淋巴结清扫时，常易忽视肝十二指肠韧带后方的淋巴结清扫，而肝十二指肠韧带后方的肿瘤残留往往是术后复发的重要原因。因此，骨骼化清扫十分必要。笔者常在肝十二指肠韧带最下端切开前腹膜，使用PMOD 刮吸解剖法进行分离，可根据肝动脉的搏动位置，首先分离出肝固有动脉，利用无菌手套带（弹性好，对管道损伤小，且获取方便）将其悬吊，向上直至分离出左右肝动脉，再切除肝动脉周围的淋巴、神经纤维以及脂肪等组织。然后分离出胆总管，同法向上切除胆总管周围的淋巴、神经纤维以及脂肪等组织直至左右Ⅰ级肝管，对于肝门处淋巴结融合或胆囊癌肿与其粘连致密，则可在楔形切除胆囊床肝实质后再处理此处。之后，再沿门静脉清扫其和肝动脉之间以及后方的淋巴结，可以使用血管吊带或手套带将门静脉和肝动脉向两侧牵拉，向上逐步切除门静脉周围淋巴、神经、纤维以及脂肪等组织，直达肝门横沟处，显露门静脉左右分支。此时，肝门重要结构已可清晰显露，由于胆囊癌常有此处淋巴转移或浸润，此时一般尚难达到彻底肝十二指肠韧带骨骼化，可以在切除胆囊和其邻近肝实质之后再进一步处理，以达到彻底骨骼化。

3 HPD预后

2015 年，一篇关于HPD 的Meta 分析囊括了包含胆囊癌、胆管癌的397 例病例，结果显示有71.3％的病人达到R0切除，术后并发症发生率为78.9％，围手术期病死率为10.3%，总体5 年存活率为31%，对于达到R0 切除的病人，5 年存活率为51.3% ，其中胆囊癌的5 年存活率为10.4%［18］。Nimura 等［12］对17 例晚期胆囊癌病人行HPD，5 年存活率为15.3%。Nakamura 等［19］对7 例Ⅳ期胆囊癌病人行HPD，1、2 年存活率分别达到57％和28.6％，中位生存期达12 个月。而相对应的非手术组2 年存活率只有5.8％，中位生存期只有2 个月。由此可见，虽然胆囊癌的手术治疗效果还有待进一步提高。除努力做到早期诊断、早期手术外，对于晚期胆囊癌病人不应该轻言放弃，积极的外科治疗有可能使晚期胆囊癌病人获得长期无瘤生存的机会，至少在没有合适的药物出现之前，可以改善病人的生存质量，延长其生存期。