合理选择治疗手段，优化结直肠癌全程管理—— 结直肠癌MDT病例分享
2019-01-09 CMT 中国医学论坛报今日肿瘤
患者女性，64岁，2016年5月因“体检发现大便隐血1月余”入院。
病史介绍
患者女性，64岁，2016年5月因“体检发现大便隐血1月余”入院。
既往史 高血压病史10余年，现予厄贝沙坦片治疗，血压控制可；心脏早搏病史，平时无症状。
家族史 否认家族性遗传性疾病史。
辅助检查及诊断
影像学检查
肠镜检查示：直肠占位、结肠多发性息肉。病理为直肠（距肛门9 cm~13 cm）腺癌。
腹部CT示：乙状结肠与直肠交界处管壁增厚，周围多发稍大淋巴结，考虑肠癌可能。肝脏多发囊肿。肝脏S4、S5段异常强化灶，考虑转移可能。
直肠MR示：直肠占位，考虑直肠癌（T4bN2Mx）。
腹部MR示：肝S4段与S8段交界处、S5及S6段环形强化灶，考虑转移可能。
盆腔CT
直肠MR
肝脏CT
肝脏MR
基线其他检查 肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）为59 ng/ml ；CA199为70 U/mL。血常规/生化：基本正常。基因检测中KRAS突变，BRAF野生型，微卫星检测为MSS。
MDT讨论一：探讨直肠癌初始治疗方案
胃肠、肝胆外科：评估当前患者全身情况，并依据转移性结直肠癌临床治疗路径予以判断。首先，患者是否适合治疗？答案是肯定的，患者一般情况良好，对治疗能够耐受。第二，原发灶是否有症状，该例患者并未出现明显的原发灶导致的临床急症。第三，患者当前仍为寡转移状态。接着判断患者是否可达到无瘤状态（NED），该例患者评估后为可能达到NED状态。
肿瘤内科：这是一个初始可切除的直肠癌肝转移患者，既可直接切除，也可行新辅助治疗后切除，目前一般根据CRS评分选择是否术前化疗，对于此患者，肝脏病灶多发，淋巴结转移较多，原发肿瘤侵犯子宫，达T4，综合考虑，建议行新辅助化疗后再手术。方案选择上，患者KRAS突变，可考虑使用双药化疗或化疗+贝伐珠单抗，虽然没有大样本的证据表明贝伐珠单抗在新辅助上的生存获益，鉴于贝伐珠单抗在转化治疗上的地位，以及小样本证据表明贝伐珠单抗在新辅助治疗中的意义，本患者也可考虑化疗联合贝伐珠单抗新辅助治疗。
放疗科：当前，美国国家癌症综合网络（NCCN）指南中指出，术前放疗已经成为局部晚期直肠癌的治疗选择之一。通过术前放化疗联合方案能够为患者带来较好的近期效果，并且为后续手术治疗创造良好条件。本例患者影像学提示，肿瘤对盆腔已有一定侵犯，如患者没有明显不能耐受的情况，或可以考虑在术前给与盆腔同步放疗，进一步提高治疗疗效。
术前治疗及疗效评价
经MDT讨论，并与患者进行充分沟通后，采取mFOLFOX6方案+贝伐珠单抗联合治疗共4个周期。
治疗2个月后，于2016年8月23日复查胸腹增强CT示：乙状结肠与直肠连接处管壁增厚较前（2016年5月13日）明显好转，周围稍大淋巴结部分较前稍减小。肝脏S4、S5段异常强化灶，较前稍小，考虑转移可能。
2016年5月13日CT图像
2016年8月23日CT图像
MDT讨论二：探讨直肠癌转化治疗后手术切除时机选择
胃肠、肝胆外科：对于该例直肠癌肝转移的患者，接受转化治疗4周期后，出现肿瘤缓解。此时建议给予原发灶及转移灶手术治疗，并在手术完成后继续给予全身治疗，为患者争取生存获益。
肿瘤内科：该例患者通过采取术前转化治疗，目前已经达到可手术状态，此时同意外科意见，给予原发灶及肝转移灶手术治疗，这样能够降低患者全身肿瘤负荷，延缓疾病进展。为配合术前贝伐珠单抗停药时间，再次行mFOLFOX6方案化疗1个周期。术后仍建议继续完成辅助治疗。通过MDT模式能够为患者提供更为精准的治疗，为患者带来实际获益。
手术治疗
行mFOLFOX6方案化疗1个周期后，于2016年9月20日全麻下行“直肠癌扩大根治术+肝部分切除术”。
术后病理示：（直肠）腺癌，肿瘤大小1.5*1*0.5 cm，组织学分级Ⅱ级，肿瘤退缩分级3级，肿瘤突破浆膜，可见神经侵犯及脉管内癌栓，上下切缘未见癌累及。淋巴结转移共（7/10）。另（肝四段、肝五段、肝六七段交界）示癌转移，共3个，直径0.3 cm~1.1 cm。
术后分期为pT4aN2bM1。
术后辅助治疗
首先，继续给予mFOLFOX6方案化疗2个周期；给予盆腔放疗，剂量为DT50 Gy/25F，同步卡培他滨辅助化疗；随后继续mFOLFOX6方案化疗2个周期。
发生复发转移及相关检查
2017年8月21日胸腹部CT示：直肠癌术后、化疗后改变。肝S4、5、6段转移瘤术区内部分低密度影较前（2016年12月12日）增大，部分较前新发，考虑转移。 肺内小结节，考虑转移可能。肿瘤标志物CEA为63.9 ng/ml ；CA199为79.88 U/ml。
2016年12月12日CT图
2017年8月21日CT图
MDT讨论三
肝胆外科：截至目前，患者出现肝转移灶进展以及新发的可疑肺转移灶，疾病进展并且已经不可达到NED状态，建议行全身治疗。
肿瘤内科：此时建议患者行全身性治疗，但结直肠癌全身治疗药物选择较少，同时还需要考虑药物治疗的安全性。评估患者情况，具有高血压及室性早搏病史，并且一线治疗后患者的早搏较前频繁，后续治疗尽量避免使用具有心脏毒性的药物，如氟尿嘧啶类药物。
雷替曲塞已被临床研究数据证实其与奥沙利铂或伊立替康联合方案二线治疗晚期结直肠癌获得较高的客观缓解率（ORR分别为33.3%和15.4%）；我国秦叔逵、李进教授牵头开展的Ⅲ期研究结果也显示，二线治疗中雷替曲塞+奥沙利铂方案较5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+奥沙利铂方案治疗晚期结直肠患者有更高的ORR（29.4%对12.8%）。同时，雷替曲塞当前已被国内外权威指南推荐为存在心脏病风险者氟尿嘧啶类药物的标准替代。
基于此，建议给予本例患者雷替曲塞联合伊立替康+贝伐珠单抗的方案。
复发转移后治疗
2017年8月26日起行雷替曲塞+伊立替康+贝伐珠单抗方案治疗共6个周期。随后继续给予雷替曲塞+贝伐珠单抗方案维持治疗2个周期，肝脏病灶发生进展。
2018年3月2日CT图
后续治疗
加入多纳菲尼临床试验，但2周期后复查进展。此时患者体能状态评分（PS）仅为3分。
后续治疗2周期后复查CT图
2018年8月19日复查CT图
病例来源：南京医科大学第一附属医院
病例执笔：陈晓锋 孙婧 顾艳宏
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#结直肠#
30
#MDT#
39
#全程管理#
45