近期AASLD/NCCN/ACG/EASL/ESMO肝细胞癌指南解读

肝细胞癌（HCC）的筛查、检测和诊断指南由以下几个组织制定：

美国肝脏病研究协会（AASLD）
美国国家综合癌症网络（NCCN）
美国胃肠病学会（ACG）
欧洲肝脏研究协会（EASL）-欧洲癌症研究和治疗机构（EORTC）
欧洲临床肿瘤协会（ESMO）-欧洲肿瘤疾病协会(ESDO)

在2010年HCC指南中，AASLD建议以下高风险人群进行HCC筛查和监测：

♦亚洲40岁以上男性乙肝携带者
♦亚洲50岁以上女性乙肝携带者
♦非洲和非裔美国人乙肝患者
♦慢性乙肝携带者
♦丙肝肝硬化者
♦4期原发性胆汁性肝硬化患者
♦遗传性血色病和肝硬化患者
♦α1-抗胰蛋白酶缺乏症肝硬化患者
♦其他原因的肝硬化

除此之外，指南建议等待肝移植的患者应该进行HCC筛查，因为等待过程中HCC可能会发生进展，且此类患者应该优先进行肝脏移植。

依据AASLD指南，HCC筛查应在筛查试验和召回程序都标准化且有质控的地点进行。应每隔6个月进行一次超声检查。

AASLD建议对以下异常结果进行后续随访：

♦超声检查结节＜1cm，在3-6月后应行超声复查；若结节未长大，可随访至2年后恢复常规随访

♦肝硬化患者结节＞1cm，后期随访应使用动态螺旋CT四期扫描或动态增强MRI。如果表现为典型的HCC（如，动脉期血管丰富,而在门静脉期或延迟期消退），应当做HCC处理；如果无特异性表现或血管分布不典型，应使用另一种对比增强的影像学检查，或者对病变进行活检。

♦应由病理学专家对活检组织进行评估；若活检组织HCC表现不典型，应对所有有条件的标志物进行检测（包括CD34, CK7,蛋白多糖3，HSP-70，和谷氨酰合成酶）来提高诊断准确性。

♦若活检阴性，应在3-6月后进行影像学随访，直到结节消失，变大或HCC特征性的表现进展。

♦若病变增大，但仍是不典型的HCC，应再次行活检。

2014年ACG指南对肝脏局灶性病变（FLLs）的诊断和管理指南建议如下：

♦肝硬化患者超声检查提示病变＞1cm，应进行MRI或CT三期扫描。

♦有HCC高风险的慢性肝脏疾病人群和实质性FLL的患者应考虑到HCC，直到证实为其它疾病。

♦CT或MRI若出现的典型的肝癌症状，可诊断为HCC。

♦若肝硬化患者FLL表现为不典型的HCC，应行或活组织检查。

NCCN指南建议若临床高度怀疑HCC时，应进行以下1-2种影像学检查：

♦螺旋CT四期扫描
♦动态增强四期MRI
♦增强超声

NCCN不考虑PET-CT/CT作为合适的诊断方法。

NCCN监测指南建议如下：

♦病变＜1cm，应每3-6个月进行一次重新检查；若病变保持稳定，2年后可每6-12个月进行一次复查。

♦肝脏结节＞1cm，至少应行增强CT三期或MRI检查（包括肝动脉晚期和门静脉期）

♦额外的影像学检查需依据CT/MRI上典型的强化类型表现：2个典型的强化（动脉期增强，门静脉期消失）可考虑诊断为HCC，如果少于2个典型的强化，仍建议行第二种检查（另一种CT或MRI）；若另一种影像学发现2个增强，则确诊为HCC。

♦若病变既不显示增强也不显示消退，建议行中心活检（推荐）或细针穿刺检查（FNA）；或者，患者的肿块在1-2cm之间，可在3个月内再次行影像学检查。

♦AASLD 指南认为对于肝硬化和肝脏结节1-2cm的患者，一种影像学检查足以诊断HCC。

2012年EASL，EORTC联合指南与NCCN和AASLD指南对使用一种影像学技术（CT四期或动态增强MRI）进行非侵入性诊断的建议基本一致。

2012年EASL、EORTC联合指南列出对HCC的诊断和治疗中需要行活检诊断的情况，除了以下肝硬化患者：

♦无严重并发症导致需要任何自治疗的患者
♦等待肝脏移植的患者
♦准备行外科切除的患者

HCC分期

美国AJCC/UICCTNM分期在需要进行手术切除的患者中是十分有用的，但这只是少数的人群。只有NCCN指南沿用了TNM来进行分期。

由于大部分的患者病变不可手术切除，患者的预后更多的取决于分期而不是肿块大小，AASLD, EASL-EORTC,和ESMO-ESDO指南建议巴塞罗那临床肝癌（BCLC）系统作为预后和治疗的标准。

BCLC分期系统尝试克服之前分期的局限性，基于4个变量识别预后的分期（0，A-D）：

♦肿瘤分期
♦肝脏功能状态
♦身体状况
♦癌症相关的症状

BCLC分期系统同时将每个HCC的分期与合适的治疗方法联系起来：

♦HCC早期（0-A期）可受益于根治性治疗（如，肝脏移植，手术切除，射频消融）

♦HCC中期（B期）或高级别（C期）可从姑息治疗中获益（如，经导管肝动脉化疗栓塞和索拉非尼治疗）

♦晚期HCC（D期）可给予一些支持治疗和安慰剂

HCC治疗

指南建议对于非肝硬化性患者的孤立性肿块和肝硬化患者肝功能良好的情况下推荐手术治疗。不推荐使用术前或术后辅助治疗。

指南进一步赞成对于早期无法切除的达到Milan标准（单个肿块直径≤5cm，或少于3个结节，最大直径≤3cm，）的HCC患者，肝脏移植是最好的可治愈的方法。对于早期0-A期不考虑手术切除或移植的患者，射频消融应作为决定性的治疗手段。NCCN 和AASLD 指南同时建议对等待移植的患者进行射频消融作为过渡性治疗。

AASLD 指南建议对晚期患者行经动脉化疗栓塞术作为一线的非治愈疗法。对于有残存肝功能，而不能从手术、移植、射频消融或经动脉化疗栓塞术获益的患者建议索拉菲尼治疗。钇- 90放射性栓塞不推荐在临床试验以外的范围使用。不推荐行全身或选择性动脉内化疗。

原始出处：

Elwyn C Cabebe, MD; Chief Editor: N Joseph Espat，et al,Hepatobiliary Cancer Guidelines ,medscape,2016